自Custodis, Lincoff 等采取不放液手术，治疗裂孔性视网膜脱离，取得满意疗效后，近20年来此法已被广泛接受。但如遇视网膜下积液过多，常需要双眼包扎，卧床休息，以期视网膜下液减少或消失，方适于行不放液手术。Algvere (1), Joghnslon (2), Chatellier (3) 等曾报告术前作直肌缝线牵引制动,可使多数病例视网膜下液消退，而能准确定位封闭裂孔，以利于手术成功。我科在近年开展不放液手术治疗300余例视网膜脱离的基础上，于1996年起，术前采用直肌牵引制动法进行了68例手术，取得了良效,现予报道。
关键词 裂孔性视网膜脱离 直肌牵引 视网膜下液

病 例 情 况
于1996年元月至1999年12月，对68例(68只眼)裂孔性视网膜脱离患者，术前进行了直肌缝线牵引制动。患者年龄为10岁至74岁(平均39.5岁)，男性43例，女性25例，右眼46例，左眼22例。病眼术前视网膜下积液均较多，其中47例为球形脱离，脱离位置偏上方者49只眼，脱离范围≥1/2者58只眼。视网膜裂孔者34只眼，单孔者34只眼；裂孔≥1PD者31只眼，其中巨孔4只眼。锯齿缘离断1只眼；裂孔位置偏上方者39只眼。患眼视力<0.05者48只眼，0.05-0.1者12只眼，0.2三只眼。0.3两只眼。0.6一只眼。0.7两只眼。患眼有中度玻璃体混浊，机化条索牵引等改变者41只眼。
方 法
患者经详查病眼后，均于术前进行直肌缝线牵引制动1-2天，然后立即进行手术。牵引制动方法：按网膜主要裂孔位置，选对侧直肌作缝线向裂孔方向牵引。先用1%地卡因表面麻醉，2%利多卡因2ml球后阻滞，以3-0黑丝线缝于肌腱止端。下直肌缝线后，牵引眼球上转，以胶布将线结折叠贴于前额部固定，并注意避免缝线接触角膜。其他直肌缝合后作相应牵引固定。此后，双眼绷带包扎。卧床休息1-2天，于手术当天抽除缝线，检查视网膜下液消散情况，并立即手术。采用透热电凝或冷凝裂孔。巩膜外硅胶扣压不放液术。本组病例作下直肌缝线牵引62例；另4例牵引上直肌，2例牵引内直肌。
结 果
68例患者住院检查期间,除一般卧床休息外,部分病人曾进行双眼包扎,但脱离的视网膜均无明显退回,不适宜进行不放液手术.经直肌牵引制动1-2天后,65例患眼的视网膜脱离特别是上方球形脱离有明显后退,视网膜下液有中度以上消散,其中28只眼完全复位；另3例视网膜后退度较少。本组除3例需行放液术外，均适应不放液术而达到准确封闭裂孔的目的。术后58例患眼于24小时－1周内，视网膜平复，裂孔封闭，出院前达到临床治愈；6例术后视网膜大部分复位，仅下方周边部视网膜下少许积液，未发现新裂孔，计入基本治愈；另4例术后视网膜未复位，虽经再次手术仍未治愈（均为全脱离病例）。合计治愈率为92%，未愈8%出院前视力分布：＜0.05者13例，0.05－0.1 21例，0.2－0.5 27例，0.6－1.0 6例，1.2 1例。术后视野恢复正常者57例，视野扩大者7例；仅未愈4例视野仍有相应缺损。本组病例行下直肌牵引制动62例较顺利；内直肌牵引2例均有角膜擦伤，而上直肌牵引也感固定和保护角膜困难。故以后未作上直肌、内直肌牵引。
随 访
13例得到随访，随访期为术后3月－1年半（平均术后9个月），其中男性8例、女性5例。视力较出院时增进者8例，其中视力增进2排以上者4例，视力为＞0.4（2只眼达1.2）；保持视力3例，减退一排1例。本组术前8例视网膜脱离波及黄斑，其中多有黄斑变性或囊样变性，随访视力均＜0.4；而术前未波及黄斑者，有2例视力为0.7，1.2。随访期8例保持视网膜完全复位；而3例出院时视网膜下方少许浅积液者，2例视网膜已自然平复，1例残留少许局限性积液，另一失败病例，随访时视网膜广泛脱离。
随访病例眼前段及玻璃体变化不明显，5例有视网膜皱襞或网膜前膜。11只眼行荧光眼底血管摄影，3只眼发现黄斑色素上皮损害，1只眼见视网膜前膜所致黄斑区小血管纡曲，1只眼见下方视网膜血管分枝散在渗漏伴黄斑囊样水肿。
讨 论
目前裂孔性视网膜脱离病例已多行不放液术，因放液手术易致眼内出血、玻璃体外溢、网膜嵌顿以及广泛性玻璃体前收缩等不良并发症，使手术失败5），但高度视网膜脱离而不易退回者，免强施行不放液术，常不易准确定位凝固视网膜裂孔，且电凝（或冷凝）量易过量而加重视网膜及玻璃体损害，巩膜扣压物也难于放置在恰当部位使裂孔封闭，故影响手术的成功2）。特别是上方视网膜球形脱离者，因视网膜下液重力作用，常易造成脱离范围迅速向下方扩展，侵犯黄斑，致后有碍视功能恢复。
Lean等报告按主要裂孔位置取矫正姿势，双眼包扎24小时后，观察视网膜复位情况，仅发现上方裂孔及视网膜能自由活动的病例中，30%达到视网膜下液消散。据fouds认为矫正姿势使视网膜在玻璃体后液重力作用下沉落，视网膜下液则经裂孔转移到视网膜前，而致视网膜平复，但非视网膜下液的真正吸收6）。据观察单纯包扎双眼、卧床休息，虽然能减少眼球运动的频率和幅度，但未完全消除眼球运动7），实验表明眼球的急速转动可使视网膜前液经裂孔流进网膜下，影响视网膜复位1）。故上述传统方式使较大部分病例不宜作不放液手术。本文病例在牵引制动前，部分病例也先行双眼包扎，卧床休息而未使视网膜退回，与以上学者观察结果一致。
Algvere报告缝合内、下直肌牵引制动处理视网膜脱离，使82%的网膜下液吸收复位1）。Johnston等报告下直肌牵引制动治疗上方球形视网膜脱离14例，均能在术前使视网膜明显复位，而一次成功地进行了不放液手术，强调球后麻醉与缝线牵引法能达到真正地制动作用2）。Chatellier等也报告内，下直肌缝线向颞上方牵引制动3天治疗25例网膜脱离病人，术前80%的病例视网膜完全或部分复位，使手术更易进行， 4例仅作单纯光凝裂孔3）。本文68例作直肌缝线牵引制动后89%的病人视网膜平复或明显退回，便于手术，而取得了满意疗效。从本文病例术后观察视网膜完全复位率较高，视功能普遍得到改善，经随访证明疗效较巩固，眼前段并发症较轻。眼底改变与荧光造影发现，提示术前患眼视网膜脱离情况有重要意义，如能早期控制视网膜脱离范围而不波及黄斑，将更有利于手术后视功能的显著增进。故我们强调一经发现裂孔性视网膜上方球形脱离，应住院紧急牵引制动，以免视网膜脱离扩散，为手术准备良好条件。
从文献报告和本文实践的体会，裂孔在上半视网膜的病例，进行下直肌缝线牵引制动较易操作和有效，而下半视网膜裂孔病例进行制动较难掌握，我们对6例进行过内或上直肌牵引，尚感固定不便，且易损伤角膜，有待进一步探索。
小 结
报告68例裂孔性视网膜脱离病人，采用直肌缝线牵引制动（多为下直肌牵引缝线）、双眼包扎、卧床休息1~2天后，即行不放液手术，治愈率为92%，13例术后随访3月~1年半，治愈病例保持视网膜平复，视力多能继续改善，并结合眼底荧光血管造影观察，提示早期牵引制动后手术的重要意义。本文结果表明，牵引制动法能使患眼真正制动，而促进视网膜下液消退，平复，以利于术中准确定位裂孔、易掌握电凝量，扣压位置适当。从而有效封闭裂孔，扩大不放液手术适应范围，提高手术治愈率，减少并发症。
参 考 文 献
1． Algvere P and Rosengren B：Immobilization of the eye, Acta phthalmol,1977,55:303
2． Johnston PB et a：Management of superiohalf bullous retinal detachment Br J opthalmol,1981,65:618
3． 陆国生：用牵引线固定眼球使网膜复位，国外医学眼科分册，1983,4:251
4． 吴英成、宋文熹：113例视网膜脱离不放液手术效果分析，实用眼科杂志，1983,1:23
5． Chignell AH et al：Failure in retinal detachment surgery Br J Ophthalmol,1973,57:525.
6． Lean Js et al：Effect of preoperative posture and biocular occulsi on retinal detachment ,Br J Ophthalmol,1980,64:941
7． Adams Gl et al：Effect of biocular and monocular Patchlng on eye movements ,Ar Ch Ophtha lmol 1973,90:117