激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合(laser-induced chorioretinal venous anastomosis, CRVA)为治疗视网膜静脉阻塞提供了新思路。其原理为:用高能量激光在阻塞的视网膜静脉旁同时将视网膜静脉管壁、RPE、Bruch膜击穿,促进视网膜静脉循环和脉络膜循环之间建立永久性的吻合,使视网膜静脉血流经吻合血管引流至眼外。大量的实验和临床研究证明,CRVA术后重新建立静脉回流的理论基础已被用于改变自然病程:① 减轻黄斑部水肿,提高视力;② 减少静脉阻塞向缺血状态的转化率。
CRVA术的手术方法如下:在表面麻醉后,用眼底接触镜、裂隙灯传输系统沿视网膜静脉选择部位进行CRVA,通常在视神经鼻侧或颞下2--3PD或阻塞点周围1PD内,选择2级--4级分支静脉,避开3点和9点处,选用以下不同的激光参数和波长:氩绿或氩蓝绿激光(能量:1.5--3.0W,时间:0.1S,光斑直径:50 µm);染料激光或氪红激光(能量:700--800mW,时间:0.1S,光斑直径:50 µm);Nd:YAG激光(能量:3--5mJ,时间:0.1S,光斑直径:50 µm)。在该处点射Bruch膜和视网膜静脉本身使其穿破,治疗后每2w--1m复查眼底照相,荧光造影及吲哚青绿造影检验吻合是否形成及有无并发症发生。
国内外报道的CRVA术后并发症主要有:1、术中及早期发生少量出血,可通过接触镜压迫眼球而控制,术后可发生脉络膜玻璃体新生血管、脉络膜或视网膜新生血管引起严重的玻璃体出血;2、后期出现吻合处周围视网膜前(或下)纤维组织增生,视网膜新生血管形成,继发牵引性视网膜脱离;3、吻合处远端视网膜静脉闭塞及节段性视网膜缺血;4、浆液性视网膜脱离。
影响CRVA形成的因素有:激光参数;解剖因素;静脉压;化生的RPE/胶质斑块;患者的年龄;屈光间质是否透明;并发症等。
激光诱导CRVA术和视网膜动脉鞘膜切开术、t-PA溶栓治疗及视网膜静脉导管术等治疗方法相比操作相对简单,学习曲线短,避免了眼内手术的风险,国内外小范围的临床实验研究也显示了其有效性,但仍需大量的临床对照试验研究来证明其有效性和安全性。