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| 难治性青光眼手术 |
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作者：高殿文 文章来源：中国医科大学第二临床学院眼科 110004 点击数：2149 更新时间：2004/6/14 
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| 上个世纪80年代，人们已开始对难治性青光眼予以关注。针对其手术失败原因——滤过泡瘢痕化，采取种种对策。最近10年来有关难治性青光眼手术的基础与临床研究进展迅速，难治性青光眼的手术成功率明显提高，术中术后并发症逐渐减少。其中改良传统的小梁切除术、房水引流物植入术、玻璃体切割术在难治性青光眼手术中的应用以及眼内窥镜下睫状体光凝术进展尤为突出。
一、 改良传统的小梁切除术
传统的小梁切除术，是Cairn最早开展的显微手术，是目前治疗各类青光眼的标准手术，居手术治疗的主导地位。由于其可减少既往滤过性手术低眼压、浅前房等严重并发症，故又称防护性滤过手术。但经过近40年的观察研究，传统的小梁切除术长期减压效果差是其不足，特别是对难治性青光眼的效果更差（25%~50%）。因此众多学者致力于改良这一手术。
（一）、辅助应用抗代谢药物的小梁切除术
1． 抗代谢药物：这一类药物是通过干扰DNA、RNA蛋白合成或细胞分裂等细胞毒性而起到抑制成纤维细胞增殖的作用。包括（1）丝裂霉素C（MMC）及从链霉菌属分离提取的其他抗肿瘤药物。如阿霉素、争光霉素、红比霉素、道诺红霉素等。（2）5-氟尿嘧啶（5-FU）及其代谢产物。（3）衍生于天然植物的生物碱，如长春新碱、长春花碱、高尖杉酯碱。其中MMC临床应用最广泛，手术成功率约63.6%~100%不等。
2． 手术要点：（1）MMC浓度，由早期的0.4mg/ml，置于巩膜瓣、结膜瓣下5分钟，而改为现在的0.2~0.3mg/ml，3~5分钟。这是由于临床观察发现：浓度高、时间长，其低眼压、浅前房、药壁滤过泡等并发症发生率高，且处理这些并发症很困难，所以MMC仅应用于难治性青光眼，对一些手术失败高危因素多的病人，其浓度和置于时间可适当提高和延长。但不宜超过0.4mg/ml和5分钟。（2）浸入MMC的明胶海绵或棉球不宜太湿或太干。大小约为5mm×3mm。（3）放置时注意不要接触结膜创口，以免术后结膜创口愈合不良。（4）BSS液冲洗要有足够的量，通常为40~60ml。（5）结膜缝合要分层缝合。
（二）、辅助应用抗粘连材料的小梁切除术
1．抗粘连材料：羊膜、生物膜及几丁糖膜等。
基于接触抑制理论，通过抗粘连材料阻止成纤维细胞过度增殖，从而防止滤过泡粘连。
2． 手术要点：（1）大小应大于巩膜瓣，约6mm×5mm，厚度小于1mm。（2）置于巩膜瓣下和部分结膜瓣下。（2）羊膜上皮面朝向巩膜床。（3）缝合巩膜瓣同时缝合植入材料加以固定。
我院曾采用生物膜治疗难治性青光眼共13例，观察时间在2年以上，手术成功率76.9%（3/13）。
（三）、外置拆线或激光断线小梁切除术
为了避免早期低眼压、浅前房的并发症，又能获得长期减压效果，而设计的这一手术。
手术要点：（1）巩膜要有足够的厚度，不小于1/2巩膜厚度。（2）巩膜瓣缝合相对牢固。（3）外置可拆除缝线2~3针。（4）活结最好留在结膜下，线尾埋藏于角膜组织内。（5）或采用YAG激光断线松解。（6）拆线和断线时间及数量依术后情况而定。
此方法我们只用于术前浅前房，以及另一眼术后曾出现低眼压、浅前房或恶性青光眼的病人。
二、 房水引流物植入术
（一）、房水引流物：其结构分两部分，即房水引流管和引流盘。根据有无阀门又将其分为两类，即无阀门的房水引流物和有阀门的房水引流物。前者有Molteno、Optimed引流装置及我院开发的脐带动脉管等。有阀门引流物主要有Krupin阀门和Ahmed阀门。以Ahmed阀门临床应用较广泛。
（二）、手术要点：1.充分暴露颞上或鼻上象限赤道部巩膜。2.充分止血。3.结膜瓣下辅助应用MMC。4.引流管前房植入位置要恰到好处，既不触及角膜也不损伤晶状体。5.穿刺口大小适中，平行虹膜而不损伤虹膜。6.巩膜瓣要有足够厚度，不小于1/2巩膜厚度。7.术中如前房消失，应注入BSS液或粘弹剂。8.术前如前房积血，应行前房穿刺，同时注入粘弹剂止血。9.缝合结膜创口前，将粘弹剂注入引流盘上方及周围。10.对浅前房、无前房或无晶体性难治性青光眼联合玻璃体切割术施行引流物玻璃体腔植入术。
（三）、粘弹剂在房水引流物植入术中的应用
1.用于术中前房消失，恢复前房，有利于引流管前房植入。2.用于术中前房出血，通过注入粘弹剂达到止血。3.用于术前前房积血，前房穿刺后重建前房并防止再次出血。4.关闭结膜创口前将粘弹剂注于引流盘上方及周围，以减少术后早期并发症及防止后部滤过泡粘连。
（四）、手术效果：完全成功和基本成功约为40.0%~84.6%不等。我院开展房水引流物植入术较早，已为近百例病人施行这一手术，早期手术预测性较差，并发症较多，成功率不高。自2001年以来，我们采用粘弹剂结膜瓣下注入取得了满意效果，并发症明显减少，手术成功率已达到79.4%（27/34）。
三、 玻璃体切割术在难治性青光眼手术中的应用
（一）、适应症：1.眼前段解剖结构已破坏，不具备行传统抗青光眼手术条件。2.由于合并其他眼病，需要联合其他眼科手术；其中继发性青光眼居多。如恶性青光眼、外伤性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼等，特别是浅前房、房角广泛粘连、角膜失代偿，失去前房植入房水引流物机会的病人。
恶性青光眼：目前认为有两种发生机制。（1）睫状环阻滞；（2）玻璃体睫状体阻滞。前者被认为与其眼解剖特征有关：即睫状体肥大、水肿，睫状环小，致睫状体与晶状体赤道部紧密接触。对侧眼具有同样解剖特征。而后者则被认为是虹膜与晶状体或人工晶体、晶状体囊膜、玻璃体广泛接触，后房消失，晶体虹膜隔极度前移，睫状体被动牵拉前移，多见于人工晶体或无晶体眼，而对侧眼解剖特征与正常人相同。
（二）、手术要点：1.扁平部巩膜切口，采取后路玻璃体切割技术。2.切除晶体或晶体囊膜及玻璃体机化膜和前部玻璃体。3.解除瞳孔阻滞或玻璃体睫状体阻滞，使前房与后房或前房与玻璃体腔相通。4.如房角广泛粘连须联合外引流手术。
我院采用玻璃体切割技术治疗各类继发性青光眼百余例，获得满意效果。1996年曾报告14例,手术成功率85.7%。
四、 眼内窥镜下睫状体光凝术
采用Uram发明的E2眼激光内窥镜系统，进行睫状体光凝手术，是难治性青光眼手术治疗又一突破性进展。该手术完全不同于既往的睫状体破坏性手术。E2是一个集成像、照明、810nm半导体激光于一体的眼激光内窥镜系统。
（一）优点：1.减少既往睫状体破坏性手术的盲目性，疗效较确切。2.在直视下进行操作，通过监视器可直接观察到睫状突光凝的变化和范围。3.不受角膜混浊、瞳孔缩小、晶体混浊、前房出血、人工晶体及后发障等的影响。4创口小（微创）、并发症少。5可重复性手术。
（二）手术要点：1于角巩膜缘作切口或扁平部巩膜切口。2前房及后房注入粘弹剂。3在监视器上观察睫状突（视野70~135度）。4焦点对准睫状突进行光凝、，直到发白、塌陷、皱缩。5.一次手术不要光凝范围太大，根据病情、眼压而设计光凝范围，如不足可重复手术。
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| 会议投稿录入：毛进 责任编辑：毛进 |
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