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| 儿童外伤性泪小管断裂17例临床分析 |
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作者：田超伟，… 文章来源：陕西省西安市 第四军医大学西京医院眼科 710032 点击数：3606 更新时间：2007/6/21 10:52:41 
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| 泪小管断裂在内眦眼睑外伤中常见，以下泪小管多见［1］。治疗不当会造成终生溢泪，为以后的生活带来很大不便。 对于外伤性泪小管离断，手术是唯一的治疗方法，而术中寻找泪小管鼻侧断端是手术成功的关键。对于成人，可采用多种方法，而儿童由于组织脆弱，局麻下无法配合，必须全麻下手术等诸多特点，治疗往往比较困难，效果较差，甚至部分会放弃治疗。我院自2001年5月-2006年5月对17例儿童下泪小管离断于全麻下进行了手术修复，取得了满意效果，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
2001年5月-2006年5月17例均为下泪小管离断。年龄3-9岁，平均5.2岁。其中1例合并复杂眼睑撕裂伤及内眦部损伤，为狗咬伤患者。治伤原因：狗咬伤1例，鸡啄伤1例，棍刺伤3例，跌倒摔伤9例，小孩打伤3例。伤后2小时-3天之内就诊。所有患者均于全麻下行一期泪小管吻合术。
1.2 手术方法
17例患儿均采用全麻下手术。均采用硬膜外麻醉导管作为泪道支撑物，应用时稍拉长，以使管径变小。先使用泪点扩张器进行下泪小点扩张，以便容易插管。首先寻找泪小管鼻侧断端。所有患者均采用直视法寻找泪小管鼻侧断端。可根据解剖结构及组织特点，或通过上泪小点注入空气协助寻找。（由于儿童必须在全麻下手术，无法采用注水法确认是否在泪道内，以免液体进入呼吸道造成窒息。因此手术经验非常重要。）找到泪小管鼻侧断端后插入硬膜外麻醉导管（带有钢芯），确认正确进入泪囊或鼻泪管一定深度后拔出钢芯。另一端剪成适当长短，尖端剪成斜面，逆向从颞侧断端导入，从下泪小点拉出。管壁周围褥式缝合三针，周围软组织缝合。皮肤Z字瓣成形。泪道支撑物外露端固定于眉弓部皮肤。
1.3 术后处理
术后常规抗炎对症，隔日换药，一周后拆线。术后定期复查随访，一般两周-一月复查一次，期间交代患者注意保持管的位置，两月拔管冲洗。
2 结果
术后17例患者追踪观察3个月-2年，平均11个月。治疗效果分析：1.治愈：拔管后泪道冲洗通畅，无溢泪，泪点位置正常，眼睑无畸形。2.好转：拔管后泪道冲洗通而不畅，轻度溢泪，或泪点轻度撕豁。3.未愈：泪道冲洗不通畅，溢泪严重或眼睑外翻，泪点未复位者。1例术后2周泪道支撑物患者自行拔出，冲洗不通，再次试图插入未能成功。1例术后泪点撕豁，但冲洗通畅，轻度溢泪。其余15例患者术后泪道冲洗通畅，随访未有溢泪，治愈率88.2％。
3 讨论
儿童内眦部狭小，在受到外力作用或撞击后很容易造成眼睑裂伤，眼睑裂伤往往伴有泪小管离断。儿童由于局麻下手术不配合，无法通过注水法确定泪道的正确位置，手术难度较成人大，手术成功率较低。甚至有些地方会放弃治疗，给患者以后生活造成很大影响。通过临床实践我们认为对于儿童泪小管断裂，更不应该放弃治疗，要耐心细致寻找，只要掌握正确方法，完全可以取得良好效果。
寻找泪小管鼻侧断短是手术成功的关键。寻找鼻侧断短有各种方法［2，3，4］，
例如：直视法，上泪小管注水法，注气法，猪尾巴探针法等。对于成人，找到鼻侧断端后可以直接通过注水确定是否进入泪囊，而对于儿童，由于必须在全麻下手术，因为无法通过直接注水确定是否进入泪道，以免液体进入呼吸道造成窒息，因此准确判断非常重要。儿童泪小管处组织娇嫩，采用猪尾巴探针法等创伤较大，应尽量采用直视法寻找，这样造成假道机会较少，也避免对泪道造成更大损伤。熟悉泪道正确解剖位置非常重要，可先寻找泪阜，泪小管鼻侧断端一定在泪阜附近，避免直接在伤口深处寻找而进入误区，因泪道断裂处往往离泪阜较近，找到泪阜后向内后方滑行，在泪阜的下缘或其延长线附近寻找，可先寻找横形红色肌肉组织，其间可看到一乳白色喇叭口样结构，在创面中呈一小白环，即为泪小管鼻侧断短。另外，压迫泪囊，用注射针头自上泪小点加压推注空气，可见伤口处有气泡冒出，可协助寻找鼻侧断端。
插入深度：成人管壁较厚，探察时当遇到管壁后会自然向前滑行，而儿童管壁组织脆弱，探察时容易造成假道，插管时遇到较大阻力后部分退出再徐徐进入。插管不宜刻求过深，是否插入泪道主要依靠感觉，主要靠平时手术积累，但也避免过浅，以免日后滑出，插入1.5CM即可。
泪小管缝合深度，一般认为显微镜下泪小管管壁不全层吻合较好［5，6］，因儿童管壁及周围组织脆弱，吻合后管壁容易撕开，我们认为在不全层缝合同时，应缝合周围肌肉及软组织，减少张力，可采用缛式缝合，要缝合紧密，缝合处不能有管壁露出。
创伤性泪小管断裂多合并有眼睑纵形裂伤，我们采用姜如蓉设计的“Z”字皮瓣修复术［7］，长期效果良好。皮瓣的转位缝合改原有的纵形睑裂伤为横行和斜形缝合伤口，不仅修补了断裂的泪小管，而且可以避免纵形疤痕收缩形成的眼睑外翻畸形。改善了面部容貌，是一种较为理想的方法。
泪小点及远端泪小管豁开，主要原因是泪小管远端较短或硬膜外麻醉导管固定时牵引力较大，为此固定时应保持泪小管的自然平行走形后再向上弯曲后固定，避免向上提拉。儿童组织脆弱，容易撕豁。疤痕收缩期为4-6周［8］ ，
因此，对于拔管，一般认为应为手术后1-3月。我们认为对于儿童时间不应太长，2个月即可，因为支撑管保留时间越长泪点撕豁的几率会加大。采用胶布固定硬膜外麻醉导管，可随时调整麻醉导管方向，但容易脱落，因此术后应向患者家属交待清楚，定期随访，尽量缩短复查时间。
儿童泪小管断裂吻合较成人复杂，但只要掌握正确解剖位置，术中仔细认真，运用适当方法，完全可以取得良好治疗效果，避免患者溢泪，改善生活质量。
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| 会议投稿录入：aya610 责任编辑：毛进 |
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