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| 鼻咽癌术后放疗致角膜葡萄肿 |
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作者：王越 闵… 文章来源：北京同仁眼科中心 北京市耳鼻咽喉头颈外科中心 100730 点击数：1186 更新时间：2005/6/29 14:55:02 
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| 病例简介：患者，女，49岁，因“右眼视力下降5年眼球突出1月”于2002年10月来我院眼科就诊。患者曾因“右鼻衄，鼻部疼痛”在宁夏自治区医院诊断为“鼻咽癌”于1996年行鼻咽癌切除术，病理诊断为“鼻咽腺样囊性癌”。术后放疗三个月，感视力逐渐下降，右眼干涩有时疼痛，右面部麻木，口干。2001年在中国医科院肿瘤医院复查核磁共振显示“颅内海绵窦”转移，局部放射治疗三个月。眼科检查：右眼，手动，左眼，1.2。右眼角膜螺旋锥状突出睑裂约5mm，角膜混浊变薄，表面新生血管，角膜上皮片状脱落。结膜中度混合性充血，前房消失，虹膜突出，瞳孔极小，眼内其它结构均窥不清。左眼角膜透明，结膜无明显充血，房水清，晶体透明，眼底未见明显异常。B超显示：左眼球内未见异常回声，右眼晶体在位，玻璃体和视网膜未见异常，未见占位性病变。右颞侧太阳穴部位凹陷明显，右颜面部浮肿，按下有凹陷。诊断为“1、右眼角膜葡萄肿，2、神经营养性角膜炎，3、鼻咽癌术后转移。”患者要求行右眼球摘除术同时植入羟基磷灰石义眼台。
讨论：鼻咽癌一般指鼻咽部常见的淋巴上皮癌或未分化鼻咽癌，常好发于鼻咽窝和鼻咽顶壁，约90%的病人有淋巴转移，多因EB病毒引起。涕中带血、单侧或双侧鼻阻、回吸涕中带血为其常见鼻部症状；鼻出血、疼痛和复视为鼻咽癌局部复发的常见症状。颈部包块为最常见的主诉，颈深淋巴结为最早发生转移的淋巴结群。病理分型：90%的恶性肿瘤为上皮性或未分化肿瘤，其余10%主要为淋巴瘤，鼻咽腺样囊腺癌较为罕见。原发肿瘤手术加术后放疗和单纯放疗相比5年生存率基本是相同的。鼻咽癌放疗时，周围邻近的正常组织不可避免的要暴露在照射野内。放射性脑损伤以颞叶的放射性损伤最常见，口腔干燥与腮腺萎缩和脂肪变有关。
本病人右颞侧太阳穴部位凹陷明显，右颜面部浮肿，是因为放疗后皮肤粘膜苍白变薄，丧失柔韧性，甚至发展为收缩性纤维化，放疗后一段时间内可发生淋巴性水肿。眼球的损伤主要是：11%的放疗病人出现视乳头水肿，视神经和视交叉的损伤；角膜瘢痕和溃疡（0.1%），白内障（0.1%），视网膜炎（0.1%）。放射线对三叉神经眼支和角膜细胞直接损伤，神经纤维脱髓鞘，神经细胞萎缩，导致角膜知觉障碍发生神经营养性角膜炎，产生角膜溃疡、角膜变薄、角膜葡萄肿。泪腺也会发生萎缩，出现干眼症状。放射线还会造成局部毛细血管的损伤导致眼部组织的血运障碍，在做完眼球摘除术后会出现伤口愈合不良。羟基磷灰石是一种内联多孔酷似人体松质骨的人工植入材料，它允许受体肉芽组织长入孔隙，在植入体内部形成体液循环，大大改善其前面及结膜下组织的血液供应，减少结膜破损和羟基磷灰石的感染。内联多孔结构加大了植入物与受体组织接触的牢固性，可被受体组织高度接纳并与周围组织发生整合。一般眼内患恶性肿瘤患者，原则上是眼球摘除术后，做病理切片观察肿瘤生长是否穿出眼球，是否蔓延到视神经，再随诊观察6个月、明确无复发和转移倾向后，方可考虑眼窝填充手术。对于视网膜母细胞瘤一般可观察时间稍长一些，一般在2年以上，若无转移和复发可考虑植入羟基磷灰石。过早植入羟基磷灰石，影响术后观察肿瘤是否复发。术后放疗过的病人，若局部组织血运好，组织萎缩不明显，可考虑填充术。若组织萎缩明显，“皮包骨”样改变，组织血运差，则不宜植入羟基磷灰石。本病人由于放疗后组织萎缩明显，毛细血管床破坏，故羟基磷灰石不宜同周围组织发生整合和血管化，若行羟基磷灰石植入，极易出现结膜伤口愈合不良，导致羟基磷灰石暴露、脱出和感染，因此我们主张单纯行眼球摘除术。在行放疗时，为避免眼部并发症，最关键的是注意放射剂量分割和眼部保护。大多数患者用挡铅遮挡眼球是切实可行的。一旦发生眼球损伤，治疗是非常困难的，因为多数患者发生眼部多部位损伤。为避免不必要的损伤，精确的设计和实施治疗方案是非常重要的。获得最大的治愈率和最好的生活质量是我们希望能够达到的最终目的。
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| 会议投稿录入：aya610 责任编辑：毛进 |
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