| 305例近视患者未行LASIK手术的原因分析
史芳荣 刘洛如 杜献芳
安阳市眼科医院 455000
[摘要] 目的 探讨未行LASIK手术的近视眼病例原因。方法 1680例近视患者经检查后未行LASIK手术的305例（占18.2%）原因进行了分析。结果 305例中角膜厚度不足109例（占 35.7 %）；92例对手术存在顾虑（占30.2%）；矫正视力不良30例（9.8 %）；高眼压23例（占7.75 %）；角膜屈光力偏高或过低21例（占6.9%）；眼底病变15例（占4.9%）；角膜中央内皮密度偏低8例（占2.6%）；其他原因7例（占2.3%）。结论 LASIK手术已被大多数近视患者所接受；LASIK手术的医源性选择比例明显高于病人心理因素的选择。
[关键词] LASIK手术；近视；医源性选择
LASIK手术以其广泛的适应症和良好的预后，成为目前眼科临床治疗近视的主要方法。同时，它也是一种选择性很强的手术，并非所有的近视患者都适合选择LASIK。目前，对手术适应症的严格筛选已越发受到广大眼科医师的重视。本文分析未行LASIK手术病例的原因，对于指导术前检查、预后及手术的安全有效性，减少医疗纠纷具有重要意义。为此，我们对本院305例经全面检查由于各种原因未行LASIK手术的情况进行分析。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1. 1 对象 2002年1月~2004年12月来本院准备进行LASIK手术的近视患者1680例中，经眼科术前系统检查以及术前交谈后未行手术的305例，其中男192例，女113例，年龄18~48岁，平均29.2±3.8岁，近视程度-1.25~20D，平均（-7.92±3.76）D。
1.2 检查项目及设备 ①裸眼视力及矫正视力②小瞳和散瞳分别采用电脑和视网膜剪影验光，确定屈光度。③采用非接触眼压计测量眼压。④采用角膜地形图检查角膜屈光力。⑤采用角膜内皮分析仪测量角膜中央内皮形态和密度。⑥采用超声角膜测厚仪测量角膜中央厚度。⑦常规裂隙灯检查眼前节，散瞳后间接检眼镜和三面镜检查眼底情况。
2 结果
共检查了1680例患者，其中未行LASIK有305例，占18.2%，其原因见表1，其中角膜厚度不足有109例中，440µm—480µm有80例，480—500µm有29例。高眼压23例43眼的矫正眼压值22—39mmHg，其中8例经眼底、视野及24小时眼压检查确诊为开角型青光眼。角膜屈光力偏高的18例均为48D以上，其中4例为圆锥角膜。3例为RK术后扁平角膜屈光力在38D以下。眼底病变有15例，其中视网膜浅脱离及干孔10例，周边视网膜严重囊变及格子样变性3例，黄斑区新生血管膜2例。角膜内皮不良8例中，5例角膜中央内皮细胞密度低（1700—1900），3例角膜内皮细胞形状不规则，排列间隙增宽。其他原因7例，其中干眼症3例，瘢痕体质2例，病毒性角膜炎1例，Marfan综合症1例。
表1 305例未行LASIK手术病例原因分析
Tab.1 The reasons that 305 patients didn,t Undergo LASIK
Reasons cases %
Insufficiency of coneal thickness 109 35.7
Apprehensions for the surgery 92 30.2
Corrected visual asuity not ideal 30 9.8
High intraocular pressure 23 7.75
Too hugh comral refractive power 21 6.9
Ocular fundus diseases 15 4.9
Too lower central cormeal mdothelial cells 8 2.6
Other 7 2.3
3 讨论
LASIK是目前治疗近视的一种主要手术方式，但它不同于其他眼科手术，这不仅因为它是在“健康角膜”上做手术，而且它并不是治疗近视的唯一方法。本组1680例中有305例未行LASIK，占18.2%，说明了LASIK手术具有明显的选择性。这种选择性包括医源性因素占（69.8%），主观心理顾虑因素（30.2%）。
3.1 主观心理因素选择：从存在手术顾虑的30.2%比例看，一方面可以看出，与刘汉强等报道的51.2%有明显的下降，也就是说LASIK手术还是被大多数的近视患者所认可和接受，另一方面，经调查，这些患者的顾虑仍多集中在手术的效果和安全性两个方面〔1〕。要解除术前患者的心理负担，首先应该提高手术操作技术，减少并发症的发生；同时应扩大LASIK手术的安全性和疗效的宣传力度，向患者播放手术过程，使患者在全面了解手术的基础上增加手术信心。但当患者对手术存在明显顾虑时不宜进行手术。
3.2 医源性选择因素 ：角膜厚度不足是未行LASIK手术的主要原因，占35.7%，术前对角膜厚度的测量对LASIK手术是至关重要的，它不仅决定了手术中激光可切削的深度，即近视度是否完全矫治，而且也是手术的安全指标。为了减少术后继发角膜膨隆的发生及角膜内皮的失代偿，一般术后角膜剩余厚度应大于250µm〔2〕。目前多数手术医师认为厚度低于460µm者不宜进行LASIK手术，但可以选择LASEK手术，因其术后角膜总厚度保留在360以上，即角膜上皮下基质层厚度约为300µm〔3〕。
矫正视力不良也是未行LASIK手术的另一主要原因，一般认为LASIK术前矫正视力应该在0.4以上〔4〕，本组30例患者矫正视力均在0.4以下，这些患者多为超高度近视，同时伴有眼底功能不良。
眼压高不仅影响术后激素药物的应用，也是造成术后屈光回退的重要原因。本组结果有23例因眼压高未行手术，其中9例16眼确诊为开角型青光眼，1例因招警体检强烈要求手术（术前及术后用抗青光眼药物），术后视力ou：1.0，严格控制点眼次数，效果良好，眼压正常。另15例眼压偏高，角膜厚度正常，视野检查无明显改变，但也不能除外青光眼，需观察和定期复查眼压和视野。
角膜屈光力偏大或偏低21例中，其中4例经角膜地形图检查确诊为圆锥角膜，角膜屈光力均在52D以上。3例因RK术后角膜屈光力在38D以下，属于扁平角膜，不宜手术。其他尽管角膜屈光力大于47D，但并不一定就是早期圆锥角膜，尚需要综合其他指标，因此应对这些病例进行随诊观察，慎重选择手术。
眼底严重病变和角膜内皮不良也是而未行手术的重要原因，15例眼底严重病变中，视网膜浅脱离和干孔有10例，其他为视网膜变性，因此，术前对眼底检查非常重要。8例角膜内皮不良中，5例角膜中央内皮细胞密度减低（1700—1900），3例伴有角膜内皮细胞不规则，间隙增宽。8例均有长期配戴角膜接触镜史，是影响角膜内皮功能的高危因素〔5〕。
因此，从上述分析可以看出，医源性因素所占比例60.98%，远超过病人的主观顾虑，一方面说明LASIK手术已被越来越多的近视患者所接受，另一方面说明慎重选择LASIK手术适应症，在目前医疗环境不太好的状况下，尤其显得重要，这对提高手术的安全性，降低手术风险和并发症，减少医疗纠纷，确保医疗安全具有重要的意义。
参考文献
1 钟一声,龚洁,叶纹.LASIK手术的社会医学和心理分析[J].
2 Velasco Maritinelli FJ,Tarcha FAG.Superior hinge laser in situ ker-aronileusis[J].J Refractive Surg,1999,15(suppl):S209-S211.
3 王勤美,主编.屈光手术学,北京：人民卫生出版社,2004,98
4 Celorio JM.Pruett RC,Prevalence of lattice degeneration and its relarion to axial length in severe myopia[j].Am J Opthalmol,1991,111:20-23.
5 职虹.戴接触镜引起角膜改变的临床观察.中国实用眼科杂志.1997,15:250-251
Analysis of the reasons that 305 patients did not undergo LASIK
SHI Fang-rong,LIU Luo-ru,DU Xian-fang .Anyang Eye Hospital,Anyang,Henan 455000,China
[Abstract:] Objective To determine the reasons that patients did not un-dergo LASIK.Methods:The reasons that 305 examined patients did not undergo LISAK were analyzed.Results:of 1680 examined patients,surgery was not perfomed on 305 patients(18.2 %).of these 305 patients,109 patients(35.7%) was insufficient of the comeal thickness;92 patients(30.2%) had sone apprehension about the surgery;the corected visual acuity of 30 paruents(9.8%) was not ideal;23 patients (7.75%) had high intraocular pressurw; the comeal refractive power of 21 patients(6.9%) was too high;15 patients(4.9%) suffered fron ocular fundus diseases ;8 patients(2.6%) the density of central cormeal rndothelial cells was too lower and 7 patients (2.3%) had other reasons. Conclusion:LASIK has accepted by mosrt of the myopic patients.Its medical choice rate is significantly higer than that of psychological factor.
[Key words] LASIK; myopia; medical factor
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