| 李冰 赵光明
沈阳市爱尔眼科医院 110003
患者，女，21岁，因右眼上眼睑自幼向下垂而就诊，外院曾诊为“右眼先天性上睑下垂，并拟行上睑下垂矫正术。我院门诊以“右眼双上转肌麻痹”于2004年5月3日收入院。病史：患者出生后，家长发现其在无明显诱因下，右眼上睑下垂（早期曾喜欢仰头视物），并逐渐加重至今。入院检查：全身系统检查未见异常。眼科情况：视力，右：0.1，左：1.0，平视时，右眼睑裂闭合，右眼下睑内翻倒睫，球结膜充血，全角膜浅层血管翳，KP(-)，前房深，Tyn(-)，瞳孔直径3mm，光反射（+），晶体和玻璃体透明，眼底结构正常。左眼前节及后节结构正常。注视性质：右眼旁中心注视偏下5°，左眼中心注视，无代偿头位，眼压：R：9.7mmHg，L：16.7mmHg；屈光状态：OD：-3.50-3.25×144， 矫正不应；OS：+0.50×173=1.0。双眼运动及眼位：映光法，平视时，拉开右眼上睑LEF：L/R35°，REF：L/R40°，右眼向颞上方，正上方，鼻上方转均不能；向颞下方，正下方，鼻下方转均亢进。左眼各方向运动自如。Bell试验R：弱阳性，L：阳性。于2004年5月5日全凭静脉麻醉下行“右眼下直肌徙后+内外直肌上1/2肌腹转位+下睑倒睫整形术”.术前牵拉试验：向上方牵拉,下方牵制明显。术中探查四条直肌与眼球壁及周围组织无过度粘连，上直肌腱宽6mm，肌肉薄而松软，下直肌紧张，挛缩。测得下直肌止端距角膜缘6mm，于近止端截断并退后5mm，缝合固定于浅层巩膜后，查眼球已能轻度上转，LEF：L/R20°，分别将内外直肌上1/2肌腹转位至上直肌两侧(下缘与上直肌止端水平)之后，查LEF：L/R2°。于下睑睑缘下3mm，做平行于睑缘皮肤切口。切除适量皮肤及皮下组织后带睑板间断缝合，内翻倒睫予以矫正。术后一个月复查：眼位33cm注视，角膜映光正位，右眼上转轻度受限，双眼平视，睑裂上下等宽。
讨论：单眼双上转肌麻痹指一眼的上直肌和下斜肌同时麻痹，但同时伴有上睑下垂者，在临床上较少见。有先天性与后天性之分，就先天而言，被认为多与母体孕期受干扰有关，后天则可因外伤,脑部炎症、肿瘤等因素导致[1],临床表现分三种：(1)健眼上斜视；(2)麻痹眼下斜视；(3)麻痹眼下斜且合并上睑下垂.本例表现为第(3)种,属假性上睑下垂,亦为先天性核上性麻痹,很容易误诊.由于长期睑裂闭合使下眼睑受压造成内翻倒睫.治疗体会:如单行下直肌徙后不能完全矫正,而内、外直肌1/2肌腹转位术,既最大程度避免了眼前段缺血,又使手术量更加充分.同时眼位得到纠正,双眼同时视得到改善,患者上睑下垂的症状也自然消失，可谓一举多得.另外,本例患者合并复性近视散光及弱视,基于视觉和双眼视功能发育和完善的关键期为2-3岁之前,故对此类患者应争取尽早手术.
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