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| 以眼科症状为主诉的颅内占位性病变误诊3例分析 |
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作者：李志英 … 文章来源：广州中医药大学第一附属医院 (510405 ) 点击数：4229 更新时间：2007/6/22 9:58:01 
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| 颅内占位性疾病的病变过程常出现复视、视神经病变等眼部并发症，患者常因眼部症状明显首先到眼科就诊，现将诊疗中误诊漏诊的3例分析如下：
1 病历摘要
例1：男，20岁，主诉双眼视物重影一周，诊断为“眼肌麻痹”于2007-1-18-入院。住院号：213501。体格检查正常。眼科检查：双眼视力：裸视：0.01，自镜：1.0。双眼眼位正，眼球运动正常。右眼视盘淡红，鼻侧边界不清，上方见片状出血灶；左眼眼底正常。 同视机九方位检查未能未能明确麻痹的外眼肌。荧光素眼底血管造影显示早期双眼視盘毛细血管扩张，荧光渗漏，随造影时间渗漏荧光逐渐增强，视盘边缘模糊，面积扩大，后期仍保持较强荧光 [以右眼表现明显]；右眼视盘上方片状出血性荧光遮蔽灶[图1]。颅脑MRI扫描显示第三脑室右后壁见大小约25×20×18mm的占位性病变，拟诊为第三脑室室壁膜瘤，合并梗阻性脑积水[图2]。
例2：女，43岁，左眼视朦伴眼前黑影7月余，以左眼后葡萄膜炎、视神经炎之诊断于2007-03-07入院，住院号：215407。患者2006年7月始无明显诱因出现左眼视物模糊，眼前有半圆形黑影，于8月在当地医院就诊，左眼视力0.1，诊为左眼角膜炎，给予金霉素眼膏、唯地息眼水等药物治疗，未效；10月初被诊断为左眼后葡萄膜炎、视神经炎，用强的松片、复方血栓通胶囊等药物治疗，视力恢复至0.6～0.8，其后随着强的松片逐渐减量，视力亦随之下降，建议上级医院就诊。于2006-12-30到某眼科中心就诊，左眼视力：0.4，并行双眼荧光素眼底血管造影、类风湿因子等检查，但无明确诊断。再予强的松片、清风痛片，双眼点用普南扑灵眼水等药物治疗，未效。3天前右眼也出现眼前半圆形黑影，随眼球运动而转动，左眼视物不见。 既往有子宫内膜增生病史。体格检查正常。眼科检查：视力：右眼：0.9×-0.50DS＝1.0，左眼：指数/5cm， 未能矫正。双眼眼位居中，眼球运动正常。右眼检查正常。左眼前段未见明显异常。晶状体前囊膜可见少量色素性沉着，玻璃体片状混浊，用0D见视盘，颜色红，边界不清，C/D=0.3，颞上分支静脉纡曲，下方血管附近见黄白色渗出，黄斑区水肿，中心光反射未见。入院诊断：左眼视神经病变（原因待查）。P-VEP检查：双眼振幅明显下降，左眼P100潜时延长。视野：左眼中心、周边视野完全黑朦。颅脑MRI显示左侧颅底区占位性病变，侵犯左侧视神经及左侧鼻咽部，拟诊为脑膜瘤，未排除鼻咽癌[图3]。
例3：男，33岁，主诉左眼视力逐渐下降半年，此前曾在多所医院眼科诊治，未有明确诊断和治疗效果。2007-6-6在本院门诊眼科初诊，眼科检查：视力：右眼1.0，左眼：0.1，未能矫正。双眼眼位正，眼球运动正常。未发现其他眼部阳性体征。诊断为“左眼视力下降原因待查”。于2007-6-7行双眼荧光素眼底血管造影检查，显示左眼视盘低荧光[图4]，2007-6-8双眼行视野检查，显示双眼视野同侧偏盲[图5]，2007-6-11行颅脑MRI扫描，显示鞍上占位性病变（颅咽管瘤？），合并梗阻性脑积水[图6]。考虑视功能障碍的原因为颅内占位性病变导致的视神经损害，建议患者到颅脑科进一步诊治。
2 讨论
眼科医师在临床已注意到复视、视神经疾病常为颅脑占位性病变的眼部并发症[1，2]，但对尚未表现为典型眼部并发症的病例尚缺乏全面认识，容易发生误诊漏诊。本文3例均以眼科症状为主诉，并以眼科疾病为第一诊断实施治疗。其中例1是以复视为主诉，荧光素眼底血管造影显示双眼视盘高荧光，但裸眼视力正常，眼底镜检查无视盘水肿征。例2则视力下降已半年，多所医院均诊断为左眼后葡萄膜炎、视神经炎，用糖皮质激素等治疗有效，但停药后病情反复，视力逐渐恶化，最终失明。例3视力下降半年，几经诊治仍未有明确诊断和治疗效果，除视力下降无发现其他眼部阳性体征。3例患者在本院诊治过程经检查确认的病因均与颅内占位性病变有关。提示（1）颅内占位性病变是引起复视、视功能障碍的常见病因。（2）诊断思路要开阔，对一些临床“典型症状”作出诊断时，不要轻易地单纯锁定为某一系统的疾病，如例1不应锁定为眼肌疾病；例2不应锁定在葡萄膜炎、视神经炎范围。应当熟悉相关疾病的原因、临床表现与诊断要点等，以判断临床“典型症状”是否属于其他系统疾病的并发症。同时要及时做荧光素眼底血管造影、视野或视觉电生理等相关项目的检查，寻找疾病诊断的客观依据。（3）临床疗效是判断临床诊断是否正确的重要标准之一，对一些疗效不佳、或病情反复的复视，视功能障碍等病例，应详细询问病史、治疗经过，根据眼部表现及全身症状，予以相关检查，积极寻找病因，尽可能明确疾病的原因，针对病因，积极治疗原发病。（4）诊断性检查在疾病病因未确定时的重要性。本文3例在眼科多项检查结果尚未能解释其临床表现与疗效，高度怀疑与之相关疾病如眼邻近组织或颅内疾病等所致，尽管还未出现颅脑疾病所致的视盘水肿，或眼球运动障碍等体征，但荧光素眼底血管造影已显示典型的视神经病变荧光形态，或出现视路病变的视野改变时，应及时进行颅脑影像学检查，排除颅脑病变，以免延误病情。
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| 会议投稿录入：aya610 责任编辑：毛进 |
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