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| 外伤性视神经病变的诊治体会 |
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作者：时传艾 文章来源：山东夏津县人民医院（253200） 点击数：3486 更新时间：2007/6/18 14:05:38 
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| 我院收治外伤性视神经病变13例，其中合并角膜挫伤2例，前房积血3例，眶壁骨折4例，眼睑皮肤
裂伤3例，治疗前视力光感至0.2，经大剂量激素冲击治疗及营养神经治疗，1例视力无恢复，其余均有不
同程度的提高，0.1--0.4 5例，0.5--0.7 4例，0.8--1.2 3例。因未发现视神经管骨折，无一例行手术
治疗。
外伤性视神经病变，是指在外部强大的冲击力作用下，引起视神经功能部分或全部丧失，病变可以
是永久的或是暂时的，可以发生在视神经的任何部位，导致视神经纤维血管源性组织水肿、纤维疏松，
视功能受损。它一般指间接损伤造成，是在没有穿通伤的情况下，外力经骨骼或眼球牵拉而作用于视神
经。如今人们普遍接受的外伤性视神经病变的定义是，即外伤后没有外部或最初眼底镜下眼球或视神经
损伤的表现，而有视力的丧失。在闭合性脑损伤中，这种病变占5%左右，外伤后视力下降一般在伤后立
即出现，也有延迟视力下降的，绝大多数患者留有永久性视力损害。
—、致伤原因多为头部特别是前额部外伤和眼眶部外伤，多发生于车祸交通事故及打架斗殴中。
二、视神经损伤机制
外伤引起一次损伤和二次损伤两种损害，一次损伤机制在外伤时即刻引起永久性视神经轴突损伤，
撕脱性外力传递到紧紧与骨管连接部位的视神经时，视神经承受了强大的作用力，不仅引起神经轴索撕
脱而且导致循环脉管的撕脱。二次损伤指随后发生的血管收缩和神经水肿，神经水肿反过来加重局部缺
血和轴索损伤。
1、脂质过氧化学说：轴索细胞膜由高浓度不饱和脂质组成，伤后局部组织缺血，氧自由基的释放引
起脂质过氧化，损伤视神经导致细胞死亡。一次损伤中造成轴索和脉管撕脱，伴有出血和局部缺血。二
次损伤局部缺血可能为主要原因，局部缺血和缺血后再灌注引起氧自由基的产生导致再灌注损伤。
2、缓激肽学说：损伤激活了缓激肽，它在自由基产物中有重要的作用。缓激肽介导早期炎症反应引
起水肿，并激活感受伤害的受体，也能刺激其他炎症介质产物，如组织胺和P物质。
3、钙离子学说：钙离子在调节细胞内代谢过程中有重要作用，过量的细胞内钙离子导致细胞死亡。
钙离子在缺血后的视神经轴索内存积，有研究表明是通过Na+—Ca++交换实现的。有实验表明视神经局部
缺血时，如将外部钙全部移走，那么损伤的神经功能的恢复将大大提高。细胞内钙离子浓度上升，可有
代谢障碍，引起细胞死亡，特别是细胞内钙与线粒体膜结合，损伤电子输送并阻碍ATP合成。
三、临床表现
视神经损伤常有典型的头部外伤史，一般在眉弓、前额，后枕部较少。
1、视力
视神经损伤视力下降很明显，但也有少数延迟下降的。由于视神经损伤有远近视力分离现象，检查
视力要测远近视力，并与伤前视力比较，同时要注意固视性质，具有中心固视的患者黄斑中心视力存在
，表明预后较好；而偏心固视的患者说明黄斑视力损伤严重，即使眼底无器质性改变，也可以证明视神
经遭到严重损害，预后不良。
2、瞳孔反射
在单眼视神经损伤的患者，检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射是非常必要的。视神经损伤绝大
多数存在直接对光反射消失，间接对光反射存在。光摆动试验患眼出现瞳孔反射疲劳现象。如果直接对
光反射存在及光摆动试验阴性就可以排除视神经损伤的诊断。
3、眼底检查
如果前部视神经损伤，可以出现视乳头的出血、水肿，如果是后部视神经损伤眼底可无异常改变。
4、视野
对伤后有一定视力的视神经损伤，进行视野检查，根据视野缺损情况是不能确定视神经损伤的，但
在判断功能恢复方面有重要价值。
5、VEP检查
特别是对有意识丧失的患者，怀疑有视神经损伤，VEP检查有重要价值。当VEP波幅消失，说明病人
恢复视力的希望很小，外伤后视力立即丧失的病人常可记录到不正常的VEP波幅，随后波幅消失，这是外
伤后有少量未受累的神经元的传导作用，而后由于视神经继发损害，造成残留神经功能的丧失，如果积
极治疗可避免继发损害。
6、CT检查
CT检查已得到普及，CT对视神经管的骨折判断较为明确，但也不能排除如无骨折就无视神经损伤的
诊断，价值在于为选择合理治疗方案提供依据。
四、鉴别诊断
外伤性视神经病变必须同其他外伤后视力下降相鉴别。
通过详问病史、眼科全面检查，排除有瞳孔异常的其他疾病。
外伤性视神经病变可合并眼球损伤，如果眼球损伤不能对视力下降作出解释，而又伴有瞳孔对光反
射异常则应怀疑视神经损伤，因为外伤性视神经病变可以在很轻微的外伤时发生，所以对眼外伤患者应
高度谨慎。有时单眼视力丧失不易发现，而外伤后常常把原因归结为外伤。外伤者伴有其他引起视力下
降的眼病，如眼眶病、副鼻窦疾病、视神经炎、前后缺血性视神经病变，都要仔细鉴别。
五、治疗
1、药物治疗：应用激素、甘露醇、血管扩张剂、维生素、神经细胞活化剂。
一般认为早期应用大剂量激素有利于减轻视神经水肿及炎症反应，大剂量激素治疗应始于伤后48小
时，地塞米松剂量为1mg/kg/d，甲基强地松龙1000mg/d 3--5天减量。若有视神经管骨折，可行骨折复
或视神经鞘膜减压术，一般认为伤后1周内手术效果好。治疗的效果与损伤的程度及治疗的早晚有关，但
目前尚无确切的证据。
施普善是一种从猪大脑中提取的无蛋白质的特异性氨基酸混合物。它能通过血脑屏障及视神经细胞
膜，对神经细胞的蛋白质合成、核酸代谢起促进作用，加速细胞膜摄取氧的能力，提高细胞对缺氧的耐
受力，刺激产生有关激素促进神经细胞的生长，具有营养神经细胞、降低氧代谢、对抗神经毒性物质及
免疫刺激等作用。该药对处于缺氧休克的神经细胞有激活作用，因此能较好的改善神经细胞的代谢和功
能。
2、高压氧治疗：高压氧有利于提高神经细胞的摄氧能力，促进神经细胞的代谢和功能恢复。
3、手术治疗：视神经水肿显著或有骨折，行视神经鞘膜减压术或骨折复位有一定的效果。
手术适应证的选择
A、伤后４周以内，ＣＴ断层有明确骨折，且骨折片压迫视神经，管腔变形，无论有无光感均应立
即手术．
B、伤后4周以内，视力光感以上，视盘无明显苍白，应及时、及早手术。
C、伤后虽然在4周以内，视力无光感，且VEP波形呈熄灭型，经1周脱水剂及皮质激素治疗
仍无改善，不考虑手术。
D、伤后4周以上，视乳头明显苍白萎缩，不考虑手术。
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| 会议投稿录入：aya610 责任编辑：毛进 |
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