| 孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）是临床上较为常见的眼病，对视网膜的功能损害较大，手术治疗虽可达到视网膜的解剖复位，但其视功能则难以完全恢复。了解RRD的视网膜功能及结构的改变，有助于确定其最佳恢复视功能的时间。本文采用有色素家兔制造RRD模型后同时检测多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram,mfERG)和全视野闪光视网膜电图（full-field electroretinogram, fERG），并同步进行常规病理及投射电镜观察其相应的结构改变，将ERG的改变与形态学的改变相结合进行了分析。
1 材料与方法
1.1 材料 选用健康有色素家兔9只(哈尔滨医科大学第一临床医学院实验动物中心提供),体重2.5~4.0kg,雌雄并用。
1.2 动物模型制备
家兔术眼消毒，充分散瞳，表面麻醉，于鼻上方角膜缘后3mm～5mm用1ml注射器针头刺入眼内，当针头刺穿巩膜后，在间接眼底镜直视下缓慢地将针头刺向颞下方玻璃体，将注射器内10u/ml的透明质酸酶缓慢注入玻璃体。约10min后缓慢吸出液化的玻璃体，然后以较快的速度将其重新注入，以此液体的冲击力将视网膜吹破产生裂孔，使其发生视网膜脱离。经间接检眼镜观察及B超的客观检查（图1，2，3），将成模的9只眼，造模前和造模后2周检测mfERG和fERG，同时眼球进行常规病理HE染色和透射电镜观察其结构改变。
1.3 ERG检测方法
1.3.1 fERG 检测设备为RETIscan3.15系统（Roland Consult，德国），采用国际标准化标准检测单次闪光暗视ERG，最大反应ERG，和振荡电位（OPs），明视ERG，3HZ闪烁光ERG，。刺激器为全视野（Ganzfeld）球刺激。
黑龙江省十五攻关课题 项目编号：GB02C141-02
作者单位：
1.3.2 mfERG 采用RETIscan3.15系统（Roland Consult，德国），ELSA彩色显示器（SONY），刺激图形为61个六边形白色闪光阵列，刺激屏为21英寸CRT刺激器，通频带1HZ～100HZ，最大光亮度200cd/m2，最小光亮度4cd/m2，平均光亮度102cd/m2，对比度99%，刺激野以黄斑为中心约30º的视网膜。共有61个六边形，多个六边形在2进制m序列控制下黑白翻转，以中心图为固视点，眼与刺激屏间距离30cm，60º视角。
1.3.3 电极 作用电极为Jet接触镜电极放于角膜，地电极和参考电极为镀银盘状电极，分别置于前额正中和同侧外眦处。
1.3.4 记录方法 1%托品酰胺眼液充分散瞳，暗适应30min，固定于木制兔笼内，表麻后小于1Lux红光下安装电极，在全视野刺激器前，双眼同时检测暗视ERG、最大反应ERG和振荡电位OPs，然后明适应10min，检测单次明视闪光ERG和30HZ闪烁光ERG，移于ELSA彩色显示器前进行mfERG检测。
1.3.5 数据处理 采用SPSS13.0统计软件对数据进行配对t检验。
1.4 普通病理HE染色 透射电镜检测后处死动物，摘除眼球后，用4%多基甲醛固定，常规包埋、切片，HE染色。同时部分眼球2.5%戊二醛和1%酸先后固定，Epon812环氧树脂包埋，拆包切片经醋酸铀和枸橼酸铝双重染色后，H-600透射电镜观察。
2 结果
2.1 正常有色素家兔mfERG的特点
2.1.1 正常有色素家兔mfERG的P1波幅值密度三维图形特点：正常有色素家兔mfERG的P1波幅值密度三维图形特点与人比较，可呈现黄斑区高峰，但不如人的黄斑区高峰陡峭高耸。其它部位呈现颞侧高鼻侧低的斜坡状。
2.1.2 正常有色素家兔四个象限mfERG比较（表5）：
表5 正常有色素家兔眼４个象限mfERG各值比较
Tab.1 The contract of mfERG in 4 quadrants in healthy pigmental rabbits
Quadrant P1-wave N1-wave
Amplitude
density Latency Amplitude Latency Amplitude
(nV/deg2 ) (ms) (μv) (ms) (μv)
Sup.temp 47.41±14.62 40.67±2.39 3.01±0.66 15.34（3.95） 0.98±0.22
Inf.temp 70.12±15.24 43.27±3.12 3.13±0.67 13.95±2.96 1.11±0.27
Sup.nasal 37.07±15.24 42.93±3.72 1.66±0.44 16.35±4.96 0.57±0.19
Inf.nasal 38.98±14.72 42.12±2.90 1.74±0.66 15.57±3.88 0.58±0.25
P 0.000 0.074 0.000 *0.352 0.000
* Nonparametric Test
结果表明：颞侧P1波幅值密度﹑P1波幅值﹑N1波幅值大于鼻侧，有统计学意义。
2.1.3 正常有色素家兔五个环形野mfERG比较（表6：
表6 正常有色素家兔５个环形野mfERG各值比较
Tab.2 The contract of mfERG in 5 rings in healthy pigmental rabbits
Ring P1-wave N1-wave
Amplitude
density Latency Amplitude Latency Amplitude
(nv/deg2 ) (ms) (μv) (ms) (μv)
１ 115.0（39.50） 42.10（9.30）1.740（0.600） 18.79（6.28） 0.670（0.310）
２ 80.36±21.55 43.38±3.44 1.731±0.464 17.64±5.59 0.637±0.200
３ 60.82±15.50 41.72±2.40 1.907±0.482 15.39±3.31 0.669±0.211
４ 52.14±11.81 42.64±3.38 2.769±0.513 14.41±2.83 0.769±0.216
５ 44.60±10.20 41.42±1.83 2.575±0.590 12.70±4.40 0.848±0.227
P *0.000 *0.533 *0.000 *0.062 *0.036
* Nonparametric Test
结果表明：P1波幅值密度以第一环最大，由第一环到第五环依次递减。P1波和N1波总幅值以4环和5环幅值最大，差异显著有统计学意义。
2.2 网脱前后网脱象限mfERG比较（表1）
表１ 网脱前后网脱象限mfERG比较
P1-wave N1-wave
Amplitude
density Latency Amplitude Latency Amplitude
(nV/deg2 ) (ms) (μv) (ms) (μv)
网脱前 71.67±26.12 42.77±1.21 3.17±1.16 16.17±2.54 1.11±0.43
网脱后 34.33±16.45 44.27±5.02 1.44±0.59 15.88±7.54 0.68±0.33
t 3.760 -0.787 4.023 0.098 2.526
P 0.013 0.467 0.010 0.926 0.053
网脱后P1波幅值密度，P1波幅值，N1波幅值均比网脱前降低，差异有统计学意义。
2.3 网脱前后暗视视杆系统fERG比较
2.3.1 网脱前后暗视视杆系统fERG比较（表2）
表2 网脱前后网脱象限mfERG比较
a波 b波
Latency Amplitude Latency Amplitude
(ms) (μv) (ms) (μv)
网脱前 35.33±1.59 1.55±1.19 51.00±3.90 108.00±35.76
网脱后 16.67±6.28 1.24±1.95 44.00±4.98 34.00±36.42
t -1.519 0.352 4.793 7.079
P 0.189 0.733 0.005 0.000
网脱后b波幅值降低。
2.3.2网脱前后明视系统ERG比较（表3）
表3 视网膜脱离前后明视视锥系统ERG比较
a波 b波 30HZ闪烁光
Latency Amplitude Latency Amplitude Amplitude
(ms) (μv) (ms) (μv) (μv)
网脱前 11.75±2.05 6.43±6.30 33.00±1.07 89.71±33.43 26.01±16.21
网脱后 13.50±2.78 12.04±17.76 36.25±4.23 32.00±32.85 13.63±11.96
t -1.208 -1.020 -2.571 9.635 5.018
P 0.266 0.304 0.037 0.000 0.000
b波和30HZ闪烁光幅值书后降低，有统计学意义。
2.3.3 网脱前后最大反应ERG及OPs比较（表4）
表4 网脱前后最大反应ERG及Ops比较
a波 b波 OPs
Latency Amplitude Latency Amplitude 子波数 Amplitude
(ms) (μv) (ms) (μv) （u） (μv)
网脱前 14.20±1.03 26.67±9.26 41.80±4.29 141.67±38.83 2.17 60.33±15.32
网脱后 14.00±1.62 16.45±17.91 39.00±6.50 91.00±68.37 1.17 24.87±28.35
t 0.452 2.106 1.510 3.820 2.872 3.151
P 0.662 0.059 0.165 0.003 0.015 0.009
网脱后b波幅值下降。
2.2.3 网脱后呈熄灭形的眼数
暗视ERG8眼，明视ERG8眼，30HZ闪烁光ERG4眼，最大反应ERG4眼，Ops4眼。
2.4 网脱后半个月普通病理HE染色改变
正常有色素家兔HE染色可见视网膜色素上皮层同神经上皮层之间无间隙，隔层排列正常（图4）。
网脱后10天HE染色可见：神经上皮下有纤维样物质存在于脱离区，神经上皮层的颗粒层变薄，水样变性及神经节细胞消失（图5）。
2.5 网脱后10天透射电镜观察：视网膜色素上皮细胞表面纤毛完全消失（图6），视网膜色素上皮细胞内颗粒减少，粗面内质网、线粒体嵴断裂（图7），外颗粒层视细胞排列紊乱（图8），膜盘粗大，膜间隙增宽（图9）。内外丛状层空泡形成（图10），神经节细胞消失，细胞器完全消失（图11），神经纤维层可见细胞质有嵴性肿胀（图12）。
3 讨论
3.1 临床上对视网膜客观功能评价多采用视网膜电图方法，全视野ERG应用Ganzfeld球对大面积视网膜闪光刺激，其结果反映的是整个视网膜的功能，局部ERG使用小的闪光点刺激，诱发出局部视网膜反应，但一次刺激只能记录一个小的视网膜区域反应，较多区域反应需要较长测试时间，因此变异较大，临床应用不现实。90年代初Sutter等人（2，3）提出了一种多焦ERG的新方法，该方法可同时刺激多个小的视网膜区域，并直接得到每个区域的反应，而且可以经计算机处理输出二维和三维图形，可以直观地同时显示出各个部位的视网膜功能。但是由于多焦ERG各成分的生理机制及起源尚不十分清楚，而闪光ERG及OPs的成分和起源相对清楚，并控制条件可分离视锥细胞系统的功能和视杆细胞系统的功能，两者共同检测，既可反应视网膜局部视功能的情况，又可反应出视网膜不同层次，不同视感细胞系统的功能改变。同时结合视网膜病理和超微结构的形态学变化，可对脱离的视网膜功能及形态学的改变有一些整体认识。
3.2 正常有色素家兔mfERG的P1波幅值密度三维地形图特点可见黄斑区高峰，但不如人的高峰陡峭高耸，其它部分呈鼻侧高颞侧低的斜坡状。与人相比较，颞侧野P1波幅值密度﹑P1波幅值和N1波幅值较人增大，说明有色素家兔鼻侧视网膜功能小于颞侧。
有色素家兔环形野可见P1波幅值密度以第一环最高，并由中央向周围递减，而P1波总幅值和N1波总幅值以环4﹑环5最大，说明兔眼黄斑区视锥细胞密度低最大，但黄斑周围区由于视网膜面积大而视锥细胞总数多，同时也说明兔眼视锥细胞的分布不如人眼集中。可能与兔是快速反应的动物，物像对于黄斑区刺激相对刺激范围有关。
3.3 正常有色素家兔fERG及Ops特点 视锥细胞系统（明视ERG）a，b波幅值较低，视杆细胞系统（暗视ERG）相对较高，震荡电位子波数为固定于两个子波，说明兔视杆细胞系统相对发达。
3.4 视网膜脱离的组织病理学改变较复杂，且因标本来源困难等因素而对其研究不多，在新近发生的病例，可见视网膜局限性的色素上皮脱离，脱离区的视网膜绝大部份仍保持着正常的形态学，这是因为脱离的视网膜仍有视网膜中央动脉和脉络膜的血液供应（后者通过视网膜下液进入视网膜外层），由于色素上皮细胞和感光皮细胞之间分离，从而使其正常之间的生化过程失常，而且脉络膜对外称视网膜的血液供应发生障碍，这样就开始了视网膜进行性的改变过程，首先是管滚滚细胞外极丢失，久之整个感光细胞出现萎缩色素上皮细胞及胶质细胞增生，整个视网膜结构紊乱。
近年，在外伤性或实验性视网膜脱离的研究发现，视网膜脱离一个月感光细胞已出现变性征象，感光细胞主动死亡在8h即开始，且在72h内发生最快，外核层变薄凋亡细胞最多，细胞核固缩及破裂，凋亡小体出现，但仅有明显的炎症反应，提示视网膜感光细胞主动死亡是外伤性视网膜脱离早期视网膜变性的重要机制。在就视网膜脱离时间较长或晚期病例，感光细胞普遍发生凋亡，并可移位至视网膜下腔，感光细胞核固缩，破裂，偶见有膜包裂的破碎细胞核及凋亡小体，内核层，节细胞层并可凋亡，最终视网膜广泛变性，萎缩，所有神经元消失，神经胶质细胞增生，视网膜失去正常，组织结构被皱缩的胶质膜所取代。
本实验结果表明视网膜脱离约10天左右，光镜下可见神经上皮层的颗粒层变薄，水样变性，神经节细胞消失。电镜观察，视网膜色素上皮细胞表面纤毛完全消失，视网膜色素上皮细胞内颗粒减少，粗面内质网线粒体脊断裂，外颗粒层视细胞排列紊乱，膜盘粗大，膜间质增宽，内外斯状层空泡形成，神经纤维层可见细胞质有嵴性肿胀，说明视网膜脱离10日左右视网膜的改变及由视网膜的外层累及内层，mfERG可见，P1波幅值密度、P1波幅值降低，而闪光ERG、明视与暗视系统均出现改变，以b波改变为主，说明此时网脱后视锥与视杆系统 均功能降低，由于视网膜内外层发生改变，视网膜内层的电生理活动信号由视网膜外层传递而来，视网膜外层病变来自视网膜外层的电生理信号活动信号减弱，加之视网膜内层本身发生病变，故起源于外层的b波改变较a 波更为明显。 故视网膜脱离手术应尽早进行，以保留和/或恢复较好视功能。
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