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主题:鼻内镜术后规范化随访的临床探讨

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鼻内镜术后规范化随访的临床探讨  发帖心情 Post By:2006/3/27 23:58:00 [只看该作者]

随着鼻内镜手术的广泛开展,以及操作水平的不断提高,手术前后综合治疗的完善与否,已经成为制约慢性鼻-鼻窦炎总体疗效的一个重要因素。但是,综合治疗的实施,不仅需要术前,对慢性鼻-鼻窦炎的具体类型,病变程度有一个正确判断,更为重要的是要依据术后的具体病情变化和恢复情况,及时调整综合治疗方案,而这一切最为重要的依据,来源于鼻内镜下规范化的随访观察。然而,1997年制订的“海口标准”,只是对鼻内镜术后随访,提出了一个“近期随访不少于6个月,远期随访1年以上”[1]的总体时间要求,却没有对随访设备,观察内容,间隔时间,判定标准,处理原则等,提出具体要求,也就是说,缺乏一个规范化的随访标准。为此,作者自1997年始,与计算机专业人员合作,自主研发了一套专用的多媒体鼻内镜随访系统[2,3,4],2002年经再次改进后,依托此系统,对鼻内镜术后规范化随访问题进行了临床探讨,总结如下: 1.资料与方法

1.1.临床资料

1.1.1.一般资料 将2002年5月-2005年3月,接受鼻内镜手术的163例慢性鼻-鼻窦炎,依据随访治疗情况的不同,分为3组。A(满足规范随访要求);B(满足基本随访要求);C(未满足基本随访要求)。

1.1.2.随访情况:全部为鼻内镜下随访。每次随访,常规收敛鼻-鼻窦,依据手术范围,统一采集两侧下鼻甲,中鼻甲,中鼻道内,额隐窝,上颌窦开窗图像,个别情况留取蝶窦开窗图像。每次随访时,与前次内镜图像进行实时对照,主要对比观察鼻-鼻窦创面修复及去黏膜反应,鼻-鼻窦粘连及窦口狭窄、闭锁,以及鼻-鼻窦内分泌物情况等,并依据对比观察情况,及时修正综合治疗方案(相关规范化综合治疗的研究将另文探讨)。

基本随访:术后1、3、5、7周各随访1次,进入好转期,改为3个月随访1次。术后2个月病情无改善,增加2周1次随访次数,进入好转期后改为3个月随访1次。3个月以上,病情加重,重新改为2周1次随访,进入好转期,再改为3个月随访1次。

规范随访:术后1周开始,在创面修复期和去黏膜反应期,每周1次,进入好转期,2周1次,至痊愈期,改为4周1次,痊愈期达3个月后,改为8-10周1次。病情再次加重,改为每周1次,进入好转期,改为2周1次,依此类推。

1.2.随访设备

1.2.1.多媒体鼻内镜随访系统[2]包括:

内窥镜冷光源系统:德国Explorent 00,700鼻内镜,300W氙灯冷光源。

电视监视系统:3CCD摄像系统,索尼监视器。

多媒体图像采集系统:包含数据库管理的所有相关文字性病历资料,CT影像,鼻内镜图像,图像实时对比等功能。

1.2.2.其它设备与器械:耳鼻喉科综合治疗台,鼻内镜随访治疗包,部分相关手术器械。

2.结

2.1.完成随访情况的结果:A组56例(34.4%);B组67例(41.1%);C组40例(24.5%)。

2.2.按海口分型分期标准的分组情况:见表1示,其中括弧中病例数为真菌性鼻窦炎5例,A组2例,B组2例,C组1例。

表1:按海口分型分期标准的分组情况(例)略

2.3.按照海口疗效评定标准,其病情转归情况:(见表2示)

2.3.1.各组6个月疗效观察对比:痊愈率A组55.4%(31/56),B组20.9%(14/67),C组20%(8/40);好转率A组42.9%(24/56),B组64.2%(43/67),C组57.5%(23/40);无效率A组1.8%(1/56),B组14.9%(10/67),C组22.5%(9/40)。

2.3.2.各组12个月疗效观察对比:痊愈率A组78.6%(44/56),B组35.8%(24/67),C组35%(14/40);好转率A组21.4%(12/56),B组62.7%(42/67),C组60%(24/40);无效率A组0%(0/56),B组1.5%(1/67),C组5%(2/40)。

2.3.3.全组病例6个月和12个月疗效观察结果:① 6个月情况:痊愈率32.5%(53/163);好转率55.2%(90/163);无效率12.3%(20/163)。 12个月情况:痊愈率47.9%(78/163);好转率47.9%(78/163);无效率1.8%(3/163)。

表2、按照海口疗效评定标准的各组情况(例)略
[此贴子已经被作者于2006-3-27 23:59:15编辑过]


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3.讨 论

3.1.规范化随访的重要性:Lund报告鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的疗效为91%,其中,完全治愈者占63%,远高于我国学者的报告。通过分析发现,如此好的疗效,主要源于对病理过程的深入了解和完善合理的综合治疗原则,而不在于手术技巧高超多少[5]。然而,制定和实施合理的综合治疗原则,最为重要的是要有一个能够落实到位的规范化鼻内镜术后随访标准。尽管,本组病例在手术同时,给所有患者反复明确阐明了随访治疗的重要性,但能够完成规范化随访的只有34.4%(56/163),完成基本随访的占41.1%(67/163),两者合计约为75.5%,不能满足基本随访的占24.5%(40/163),尽管本文各组遵循同样的综合治疗原则,但在不能满足规范化随访的病例中,难以落实到位,因此,直接影响到了术后综合治疗的合理实施和总体疗效。

更为重要的是,国内目前不仅没有统一的规范化随访标准,而且,很多人尚未认识到其重要性,当然,更不可能做到规范化随访,在此情况下,总体疗效不理想,在所难免。尽管,能够开展鼻内镜手术,同时具备鼻内镜图像采集系统的单位不多,拥有多套高性能鼻内镜图像采集系统,能够采集到鼻-鼻窦各个部位清晰图像,并能将其专门用于术后随访的则更少,但是,不能因此放松,甚至放弃规范化随访标准的研究和制定。

3.2.规范化随访标准与规范化随访设备:到目前为止,由于病情判定,尚缺乏源于分子、细胞水平的统一的常规检测依据,鼻内镜检查,依然是慢性鼻-鼻窦炎最主要的术后随访观察手段。一方面,内镜下从宏观角度,通过观察鼻-鼻窦创面修复,去黏膜反应,术腔粘连,窦口狭窄、闭锁,以及分泌物等,可以判断慢性鼻-鼻窦炎的转归情况。另一方面,通过随访观察,及时调整相关治疗方案,也有助于进一步提高慢性鼻-鼻窦炎的总体疗效。即便将来有了分子、细胞水平的统一的常规检测手段,来自鼻内镜下的宏观观察,依然是客观判定慢性鼻-鼻窦炎疗效的重要依据之一。然而,如果只是内镜观察,而不留取图像,或只是留取图像,而没有同时包含文字性病案资料、CT影像等在内的基于计算机管理的多媒体数据库病案系统,不仅大量不同病例治疗前后的远期对比观察难以进行,即便是同一个病例治疗前后2次间细微变化的对比观察,也难以做到精细准确。

因此,要想逐步制定规范化的综合治疗方案,就必须要有一套既能够非常方便的常规采集、实时对照相关图像的鼻内镜图像采集系统,又能够同时容纳所有相关随访病例的包括文字、图像、影像等在内的多媒体数据库病案管理系统。而后,才能在此设备的基础上,制定相应的判定标准,间隔时间,观察内容等在内,更为具体而又详细的规范化随访标准,因此,制定规范化随访标准的先决条件,首先是要有一套规范化的随访设备。

3.3.规范化随访的具体内容和需要解决的问题:首先,术后3-5d开始,先用盐水,再用中药盥洗术腔,2-3次/日,作为基础治疗,可减少或避免镜下清理,从而使鼻内镜随访只是以观察为主。很多去黏膜反应,在系统规范的药物治疗后,会逐步消失。进入好转期,仍不能消退者,再考虑镜下清理。其次,镜下留取图像也是规范化随访的重要内容之一,不同随访时间,留取鼻-鼻窦相同位置的图像,用于对比观察,既可以了解术后转归顺利与否,又可以合理调整术后综合药物治疗方案。

由于现阶段,重视手术,轻视综合治疗的现象依然十分普遍,加之医患双方缺乏对病情转归,来自内镜图像的直观了解和实时对比观察,以及很多患者不能就近治疗,等等,导致术后随访及治疗的随机性明显增强,难以做到系统规范。要想解决这些问题,首先应该制定一套规范化的随访标准,并推而广之。一方面,规范化随访标准的制定包含很多具体内容,本文只是对随访设备、间隔时间、观察内容、判定标准等,进行了初步探讨,很多地方尚不完善,有待商榷。另一方面,标准的推行,更需要来自患者的理解与配合,需要鼻内镜外科技术的不断推广与完善,使患者在就近治疗的同时,享受高质量的服务,从而为规范化随访治疗,提供顺应性更强的先决条件。最后,既要制定规范化的随访制度,设立专门的鼻内镜随访室,更要配备高性能的多媒体鼻内镜随访系统,从而为规范化综合治疗提供相应的设备支持。

总之,无论慢性鼻-鼻窦炎的种类或病变程度相同与否,其术后随访和治疗差异巨大,只有依据病情,进行规范化随访,才能逐步实现规范化治疗,并使更多慢性鼻-鼻窦炎获得更好疗效。

参考文献(略)



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http://www.ent.com.cn/bbs/dispbbs.asp?boardID=1&ID=17198&star=2&page=1完整版本


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