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主题:鼻腔深部出血的相关录像资料——敬请各位前辈斧正

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鼻腔深部出血的相关录像资料——敬请各位前辈斧正  发帖心情 Post By:2004/1/26 23:24:00 [只看该作者]

[这个贴子最后由怡梦飞扬在 2004/01/26 11:31pm 编辑]

http://www.zacinfotech.com.cn/downloads/ymfy/a.htm
http://www.zacinfotech.com.cn/downloads/ymfy/b.htm
http://www.zacinfotech.com.cn/downloads/ymfy/d.htm

需要等待
病例介绍30秒,网上在线播放受传输速度的影响,时间会延迟,需要等待更长时间,而且画面连贯性不好。

有关操作体会及经验

  一、鼻内镜检查

   1、非出血状态下出血点的寻找:1%的卡因肾上腺素棉片(以下简称:麻醉棉片)充分收敛麻醉后,用吸引头清理鼻腔时,注意积血部位,大致判断出血来源,鼻内镜检查时首先仔细检查此处。如果鼻腔清洁,未见可疑出血部位,鼻内镜下依次仔细检查接近鼻顶处的鼻中隔前部和中部,必要时应将中鼻甲推向外侧,仔细检查与中鼻甲对应的鼻中隔部分。而后仔细检查中鼻道内,特别是中鼻道后段。检查时应将中鼻甲作轻微骨折内移,扩大中鼻道。最后检查下鼻道内,如鼻内镜进入下鼻道困难,可同样做轻微下鼻甲骨折内移。如仍不能发现确切出血点,可清除鼻腔内全部填塞物,继续留院密切观察,待出血状态时,重复鼻内镜检查。

   2、出血状态下出血点的寻找:①非填塞情况下,凶猛出血的病人,首先在前鼻镜下直接用麻醉棉片迅速止血。如非凶猛出血,可在前鼻镜下用吸引头清理鼻腔内出血,并大致判断出血来源,然后,如上迅速止血。②填塞情况下,处于出血状态的病人,则用麻醉棉片,逐步替代原有填塞物。数分钟后,试着从鼻腔上部或下部依次抽出麻醉棉片,至发现出血为止,此时出血部位可仅保留1~2块棉片,出血点已非常明确。经上述处理,出血停止者,则依据非出血状态下出血点寻找的原则处理。

   二、明胶海绵微型填塞

   鼻内镜下发现确切出血点后,将0.5cm×2.0cm×5.0cm明胶海绵6~8块浸以庆大霉素,使其软化、变小,依次将其填塞于出血部位,然后用吸引头将其吸干、压紧。对于收敛麻醉后仍处于出血状态的病人,由助手帮助,边吸引,边抽出麻醉棉片,并迅速用明胶海绵同上微型填塞。依据这一操作原则,可以避免因鼻腔大量出血,内镜被污染情况的发生。

   三、鼻内镜下出血点的特征

   不同病人出血点的表现各异,能否找到出血点,是实施明胶海绵微型填塞的先决条件。①充分收敛麻醉后仍出血凶猛者,鼻内窥镜下由助手帮助,边吸引,边抽出麻醉棉片,可见柱状喷射性动脉出血。②既往反复凶猛出血,充分收敛麻醉后出血停止者,鼻内窥镜下可见出血点为一明显突起,表面欠光滑,突起随动脉搏动呈“灯塔征”,有少许鲜血从出血点缓慢流出。③近期内反复间歇性出血,麻醉前已经处于非出血状态者,鼻内窥镜下所见出血点,常表现为局部小的光滑突起,用吸引头轻触,可使其再次破裂出血。④大量失血后的陈旧性出血点,局部呈圆丘或圆形火山口状光滑突起,用吸引头触之不易再次破裂出血。⑤出血量较少,并及时接受鼻内镜检查,收敛麻醉后出血停止者,在鼻内镜下未能找到确切出血点,部分可以自愈,部分需要在出血状态,鼻内镜下二次寻找出血点。上述前3种情况,在行明胶海绵填塞时,明胶海绵会被血染,第4种情况,则不会出现类似现象。当然,上面描述的仅仅是典型出血点的几种表现特征,部分出血点的表现与病人检查前的出血状态并不完全一致,临床工作中需要灵活掌握。

   四、注意事项

   ①明胶海绵微型填塞后,其它部位仍有出血,说明前期对出血点的判断有误,应在出血状态,鼻内镜下再次寻找确切出血点。②明胶海绵微型填塞后,原填塞部位仍然渗血或出血,说明局部填塞未能压紧,或病人填塞后倒吸、擤鼻等,使明胶海绵松脱,需在鼻内镜下重新填塞。③如既往多次接受填塞,鼻腔粘膜已严重损伤,甚至糜烂,或伴有血管曲张,鼻内镜检查时,不要将其误认为是出血点,而放弃全面细致的鼻内镜检查。

   五、需要强调指出的是

   熟悉镜下解剖,熟练镜下操作,熟知出血点特征,以及全面细致的检查,是找到确切出血点的关键,但是更多耳鼻咽喉科医生对鼻腔深部出血治疗观念的更新,以及临床一线值班人员整体鼻内镜技术水平的提高,才是鼻内镜下明胶海绵微型填塞这一治疗方式,能否被确认和在临床广泛应用的最主要因素。

   总之,前、后鼻孔填塞是一种痛苦而又盲目的治疗方式,不符合目前微创治疗的医学观点。既往之所以对鼻腔深部出血的病人采取反复前、后鼻孔填塞及施行相关动脉结扎术,是因为看不到确切出血点。由此造成的大量出血、广泛损伤、病情迁延,可谓在所难免。在鼻内镜不断推广、完善的今天,绝大多数(占94.4%,118/125)鼻腔深部出血在鼻内镜下已经能够找到确切出血点,除非有危机生命的情况存在,无论出血或非出血状态下,有条件的医院,鼻腔深部出血的首选治疗方式,应该是尽早在鼻内镜下寻找确切出血点,而后采用局部明胶海绵微型填塞,而首选前鼻孔填塞,其次是后鼻孔填塞,甚至使用碘仿纱条、高分子膨胀材料等连续填塞5~7d的治疗观念应当改变。前鼻孔填塞只能作为一种应急措施,不应该再作为一种首选治疗方式。



悟已往之不谏,

知来者之可追。

实迷途其未远,

觉今是而昨非。

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  发帖心情 Post By:2004/1/26 23:36:00 [只看该作者]


此主题相关图片如下:
按此在新窗口浏览图片鼻腔深部出血——鼻中隔前上顶部

   一、鼻腔深部出血典型病例介绍

   病人,男,61岁,反复左侧鼻腔出血8个月。期间,反复左侧鼻出血10余次,曾拟诊为“血管瘤”,曾行激光治疗。

   二、本次鼻内镜下治疗过程

   此病人在门诊经询问病史后,怀疑为鼻腔深部出血,遂立即在门诊用麻醉棉片收敛麻醉鼻腔,10分钟后,用国产0度鼻内窥镜(150W冷光源,松下KS-162微型摄像机)行鼻内镜检查。

   首先进入左侧下鼻道内,未见明显出血点,仅发现鼻腔后部有新鲜凝血,来在嗅裂,遂用0度鼻内窥镜检查鼻腔顶部,发现出血点位于鼻中隔左侧前上顶部。局部突起,周围充血明显。根据既往经验,判定此是确切出血点,故未用吸引头触之诱发出血,以进一步确定其是否是真正的出血点。

   继后,取4包8块明胶海绵,浸以2支庆大霉素,使明胶海绵软化变小,在鼻内镜直视下,依次用枪状镊将其填塞于左侧鼻腔顶部。填塞时,明胶海绵被血染,而且曾经一度非常明显,从而进一步证明前面所见是确切出血点。8块明胶海绵填塞后,仅局限在鼻腔前上顶部,未超过中鼻甲平面,鼻腔其它部位通畅良好。见相关图像

   三、设备介绍

   很多基层医院没有进口的鼻内镜设备,认为很多工作不能开展,其实,现有的国产设备已经能够完全可以满足大部分的临床需要。检查和治疗鼻腔深部出血更是绰绰有余。

   1、使用国产鼻内窥镜可以满足临床需要。
   2、150W冷光源下,使用松下KS-162微型摄像机留取录像的效果尚可。
   3、门诊可以立即行鼻内镜检查和止血,熟练操作下,前后仅用20~30分钟。
   4、上述全套鼻内镜及摄像系统,价格仅有2万元,所有医院都可以买得起。


   四、常规止血方式存在的问题

   在各种类型的鼻出血中,以鼻腔深部出血的处理最为棘手。常规的前、后鼻孔填塞,表面上是将血止住了,但由于鼻腔内部结构复杂,凡士林纱条不容易填塞到位,位于下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄和隐蔽处的出血点,在没有被确认前,往往得不到有效压迫。

   即便有的出血点受到了压迫,多半也是盲目的,超出出血点以外的更大范围的填塞在所难免,难以做到局限性。

   另外,无论是前鼻孔或后鼻孔填塞,均须在48h内将填塞物取出,但抽出后再出血的情况屡见不鲜,必要时需要反复填塞,从而容易导致鼻腔粘膜受损,甚至糜烂,使病情加重和复杂化。

   对于严重的鼻出血,短期凡士林纱条填塞不能治愈,长期填塞,又易引起化脓性炎症,在临床则多用碘仿纱条、各种高分子膨胀材料等,持续填塞5~7d。

   即便如此,部分病人仍不能治愈,甚至在填塞状态下仍然出血。因反复出血,久治不愈,造成严重贫血者,则需接受输血治疗。尤其是反复接受前鼻孔或后鼻孔填塞及填塞时间超过48h者,头痛,鼻塞等更是难以忍受。

   各相关动脉的结扎术,不仅要造成额外损伤,而且止血效果依然难以确定。

   在科技不断发展,各种微创治疗不断完善、提高的今天,首选前鼻孔填塞,其次是后鼻孔填塞,以及碘仿纱条、各种高分子膨胀材料等,持续填塞5-7d的治疗观念是否依然适用?

   五、常见出血点位置及鼻腔深部出血的由来

   多年来,我们在鼻内镜下共明确出血点118例,分别位于:下鼻道穹隆顶66例(前段5例,中段35例,后段26例),中鼻道内16例,鼻中隔前上顶部31例(19例有鼻外伤史),鼻中隔中上部2例,鼻中隔后下部1例,蝶筛隐窝1例。由此可见,前鼻镜下未能窥及的出血点,并不完全在鼻腔后部,因此,在没有明确出血部位之前,应该称为:鼻腔深部出血。

   六、鼻内镜下明胶海绵微型填塞的优点

   ①出血较为严重的病人,填塞物留置期过短,血管闭合不好,易反复出血;留置期过长,易引起感染,加重鼻出血。我国医学自古即有阿胶止血的记载,现代经溶解、打泡、冷冻、干燥等过程制成的明胶海绵,柔软,无毒性,无异物刺激反应,长期留置不会引起炎症,这便是明胶海绵有别于其它各种鼻腔填塞物的主要优点之一。
   ②明胶海绵浸湿后,会明显软化、变小,填入出血部位,再用吸引头吸干压紧后,再次出血时,不仅遇血膨胀,自动增加局部张力,更好地压迫止血,同时也会将形成的凝血块留置在局部,发挥其凝血作用。
   ③填入鼻腔内的明胶海绵在5~7d后开始液化,10~15天内逐步自行排出,局部压迫止血的作用缓慢消失,而且明胶海绵排除后,局部粘膜光滑,无粘连,无继发感染,避免了因取出填塞物,而引起的二次出血问题,既满足了长期压迫止血的要求,又避免了再次清理时造成的创伤和麻烦,从而使医患双方更容易接受。这也是明胶海绵比其它各种高分子膨胀材料更为优越的主要原因。
   ④鼻内镜下发现的下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄、隐蔽处的出血点,使用激光、微波治疗,操作困难,尤其是在出血状态下,常常无法使用。而且,激光、微波作为一种热损伤,粘膜反应重,恢复期相对较长。相比之下,明胶海绵不仅可以填入鼻腔的任意部位,而且器械简单,取用方便,操作灵活,尤其是在出血状态下更为适用。
   ⑤鼻内镜下针对确切出血点,使用明胶海绵仅做小范围填塞(故称为微型填塞),能够在一定程度上保持鼻腔通畅,术后反应轻,痛苦小,这一点对于伴有高血压、心脏病的病人尤为重要。
   ⑥最后和最为重要的一个优点是:当在鼻内镜下发现确切出血点,使用明胶海绵直接对其压迫止血,并将明胶海绵吸干、压紧后,便可以认定整个鼻出血的治疗进入了一个倒计时状态。与未能确定出血点的其它各种鼻出血的治疗方式相比较,鼻内镜下明胶海绵微型填塞不仅止血迅速,而且效果肯定。



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  发帖心情 Post By:2004/1/26 23:37:00 [只看该作者]


1、录像是剪辑过的,大量的操作过程被剪掉了,不能够真实反映整个出血点的寻找过程和明胶海绵填塞过程。相关的出血点寻找技巧和注意事项,应该仔细阅读相关的文字说明,而且,说明中的每一句话,都经过了反复斟酌和提炼,每一句话的含义都有大量的临床实践作基础,绝非虚构。

2、仔细阅读、回味后,再在临床中实际应用,遇到问题后,再回个头来阅读,如此反复,会逐渐对鼻内镜下出血点的寻找和明胶海绵微型填塞有一个较为全面的认识。

3、鼻出血是一个常见病,似乎又是一个不为人们重视的小病,顶尖的鼻科专家对此不屑一顾,当然也没有精力来重视它,深入的研究它。那些以急诊形式来院的鼻出血,高年资医师不仅不会重视,甚至不再亲自处理。年轻的医师首先接诊,却不可能会越雷池一步,即便是想研究和观察,也缺乏经验和能力。总之,有能力的不再亲自处理鼻出血,亲自处理鼻出血的缺乏相应的创新能力。那么,鼻出血的处理方法会有多少改进和提高呢?

我坚信,这是一种好方法,值得推广。



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  发帖心情 Post By:2004/1/27 16:14:00 [只看该作者]

一种好的方法就应该推广,而非保守,使更多患者得益。


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  发帖心情 Post By:2004/11/22 13:02:00 [只看该作者]

顶!


猿粪-------------     一种猴子的大便!

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  发帖心情 Post By:2004/11/25 23:17:00 [只看该作者]

学到很多,谢谢。

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  发帖心情 Post By:2005/2/20 11:43:00 [只看该作者]

谢谢


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  发帖心情 Post By:2005/2/21 0:38:00 [只看该作者]

1、使用国产鼻内窥镜可以满足临床需要。 2、150W冷光源下,使用松下KS-162微型摄像机留取录像的效果尚可。 3、门诊可以立即行鼻内镜检查和止血,熟练操作下,前后仅用20~30分钟。 4、上述全套鼻内镜及摄像系统,价格仅有2万元,所有医院都可以买得起。

很需要,欲开展。那家套鼻内镜及摄像系统,价格仅有2万元?可告诉否?


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