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主题:鼻内镜外科手术中的微创原则(转贴)

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鼻内镜外科手术中的微创原则(转贴)  发帖心情 Post By:2004/1/26 12:33:00 [只看该作者]

李华斌
南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科

无创(no-invasive)是外科手术中的至上境界,但遗憾的是,即使再过一百年,外科学达到这一目标的可能性也微乎其微。自从有外科手术的历史以来,医源性创伤就如同手术的孪生兄弟一样形影不离,古往今来,根据“两害相权取其轻”的原则,外科手术的首要目的在于根本切除病变,其次才是功能的保全和重建。在外科学发展的历史上,受限于当时的条件和认知能力,前人在争取病变切除的同时,对于医源性创伤无暇顾及,甚至束手无策,对功能的保全和重建不够重视,这些需要放到当时的历史条件综合考虑,今人不应该随意非难。
但是,外科学毕竟有自身的发展规律和趋势,随着光学、电学、解剖学、生理学等相关领域的进步和制造工艺的发展,以及患者医学知识的增多和医疗服务质量要求的提高,现代外科学在争取根本切除病变的前提下,越来越要求且越来越有条件减少医源性副损伤,手术正在向微创化的方向发展。这一点实际上不难理解,有哪一位患者不希望手术更轻松、恢复更快捷、功能保全更理想呢?而纵观现代耳鼻咽喉科学发展的历史,无论是从乳突根治术到改良的乳突根治术的演变,还是从全喉切除术到部分喉切除术、根治性颈廓清手术到功能性颈廓清手术的进展,其中都掩藏者一条或明或暗的主线,即功能外科或微创外科的理念。黄志强院士最近撰文说:“微创应是外科学发展的理念,微创外科应是每一位外科医生的追求”。因此,如果对外科学发展的这一趋势把握不住,或者对微创外科的概念含糊不清,结果必然是被无情的时代边缘化。
微创外科是上世纪80年代开始提出的一个新概念,其核心是在彻底切除病变的基础上,最大程度地减少手术本身的副损伤。外科手术的生命是病变的暴露,越是部位深在的病变,暴露时所伴随的医源性创伤越大,而良好的术野又是实现精确切除病变并获得最小创伤的基础,这就涉及到改良照明和视线。由于光线具有直线传播的特征,因此手术要求光源、手术野和眼睛之间没有任何阻隔,历史上无影灯的发明基本消除了前二者之间的障碍,而成功消除手术野和眼睛之间的阻隔,则成为现代外科微创化的奠基石。
实现外科手术微创化的手段主要包括三个方面:一是视野的放大,比如显微外科手术,通过显微镜的放大作用进行精细的操作完整切除病变,减少伴随损伤,但仍然需要移除许多表面的组织;二是视野的间接显示,比如借助X光成像进行的血管介入治疗和立体定向治疗,不足之处是视野不够直接;最后一种方式是视野的光学转换,即内镜辅助的外科手术,简称内镜外科,借助导光纤维和摄像系统在监视器的指导下操作,改变光学传输的“直线性”,对手术进路中的组织相对影响较少且暴露良好,是最理想的一种微创模式,目前基本成为微创外科的代名词。但必须明确的是,微创外科并不等同于内镜外科,内镜只是起辅助作用,内镜下的手术也不都是微创手术,不遵从微创原则的内镜手术同样可以带来无谓的创伤。国内很多学者对此理解不清,将内镜外科与微创外科混为一谈,甚至由于腹部外科在外科学中的主导地位,将腹腔镜外科干脆叫做微创外科,这种混淆概念、随意扩大和缩小微创外科内涵的做法简直是令人匪夷所思。
微创外科的内涵,简单而又复杂,一般认为包含以下方面:
(一)、最完整切除病变且最低限度损伤靶组织;
(二)、对手术入路中所有组织进行轻柔的操作;
(三)、手术方式选择的恰当性即锁孔(Keyhole)技术。
在对微创外科内涵的理解上,一些学者把锁孔等同于小切口,实际上是一种误解。所谓锁孔技术,是指手术方式的选择对于病变的切除如同一把钥匙开一把锁一样恰如其分,而并非指单纯的小切口,否则为什么不称为小孔(Smallhole)技术呢?因此,对某一病变,不恰当采用小的甚至是无损伤的入路而不能充分和最佳处理病变,不能认为是微创手术。
必须明确的是,所谓的微创外科,并没有一个绝对的标准,微创始终是一个相对的、比较级的概念,它的内涵随着社会的发展进步仍在不断在深化。所以今天我们视为“巨创”的一些手术,过去可能是微创手术的典范,而今天我们视为微创的一些手术,以后也有可能会被作为“巨创”手术而废弃。
耳鼻咽喉科学是广义外科学的分支,因此它的发展同样遵循外科学的发展趋势甚至更为超前。正如中耳外科曾经是显微外科的先行者一样,历史上鼻窦外科也走在内镜外科发展的前列。1970年代初,奥地利格拉茨大学学者Messerklinger在研究鼻腔生理学的基础上,开始进行鼻腔鼻窦内镜手术的探索,并于1973年相继报道了鼻内镜下全筛窦及全鼻窦开放手术。1984年,美国学者Kennedy到格拉茨跟随Messerklinger教授的学生Stammberger学习鼻内镜手术,并于1986年提出了“功能性内窥镜鼻窦外科(Functional Endoscopic Sinus Surgery)”的概念,鼻内镜手术自此开始在世界范围内广泛传播,而世界上第一例有文献记载的腹腔镜手术出现在1987年。在中国国内,1990年,天津环湖医院的赵绰然教授报道鼻内镜钩突切除手术,1991年许庚教授报道鼻内镜筛窦及全鼻窦手术,而我国大陆首例腹腔镜胆囊切除手术到1992年才由云南省曲靖市第二人民医院荀祖武医师独立完成。重温的这段历史,充分说明了耳鼻咽喉科学者在外科学发展过程中的贡献。但是另一个方面,耳鼻咽喉科学的发展也必须主动汇入微创外科发展的大趋势中。因为历史上Kennedy所提“功能性内窥镜鼻窦外科(Functional Endoscopic Sinus Surgery)”中的“功能性”实际上是一个非常狭义的概念,特指鼻内镜下所进行的以解除窦口鼻道复合体阻塞为目标的手术操作,这显然将功能性的内涵过于局限化了,且容易引起误解和纷争,不是一个放之四海而皆准的概念,因此尽管“功能性内窥镜鼻窦外科”这个概念在鼻内镜外科发展过程中具有里程碑式的意义,但逐渐被鼻内镜微创外科取代也是必然的结果。现代鼻内镜外科包含的内容,它文已有详细的叙述,此处不再重复。从广义的角度来讲,一切为了维护或重建机体正常生理机能所进行的外科努力都可以视为功能性手术,只是程度不同而已,而功能性手术又是微创外科努力的方向所在。明确这一点,就能够理解只要把握微创外科的基本概念,鼻内镜下前组筛窦、后组筛窦手术并无本质的不同了。
尽管微创外科始终是一个抽象的、比较级的概念,且在不断深化之中,鼻内镜手术仍应该遵循一定的操作原则,我们在临床工作中的体会是:
(一)、微创理念应该贯穿于鼻内镜操作的每一个程序包括检查、麻醉、手术、填塞、取填塞物、换药、冲洗等;
(二)、内镜和器械进出术腔过程中尽量避免插伤粘膜,尤其是中鼻甲前外侧缘,这是术后窦腔粘连闭锁最常见、最根本的原因;
(三)、除了影响鼻腔、鼻窦通气引流的病变应彻底清除外,炎性病变尽可能保留,通过综合治疗促进其恢复;
(四)、病变的去除和鼻窦的开放尽量采用锐性器械如窦刀、粘膜钳和切割钻,避免撕扯,以免误伤正常粘膜;
(五)、禁止直接吸引、搔刮正常的鼻腔、鼻窦粘膜;
(六)、尽量避免术中直接裸露鼻腔鼻窦骨壁,游离的粘膜要复位,避免骨质炎性增生;
(七)、窦口的开放要适度,并非越大越好。尤其是上颌窦口,除真菌感染外,不必完全开放;
(八)、病例的选择要遵循基本诊疗原则,并因术者能力而异,万不要为了进行鼻内镜手术而进行一台失败的鼻内镜手术。



悟已往之不谏,

知来者之可追。

实迷途其未远,

觉今是而昨非。

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(一)、微创理念应该贯穿于鼻科疾病的整个治疗过程,包括手术前充分而恰当的综合药物治疗,恰当的CT投照时间,此举不仅有助于手术适应症及手术范围的正确选择和判断,也是微创理念贯彻执行的第一步;手术中依据不同病情,选择个性化的手术方案,遵循微创原则,实施更为恰当的手术操作,是贯彻微创理念的基础,另外,选择恰当的填塞物和填塞方式,也是微创理念不容忽视的内容之一;手术后恰当的综合药物治疗和适度的镜下清理、观察,以及鼻腔冲洗等,是实施微创理念最为漫长的一个阶段。
(二)、通过手术技术和相关设备的不断完善,尽量减少内镜和器械进出术腔次数和避免插伤粘膜,尤其是中鼻甲前外侧缘,这是术后窦腔粘连闭锁最常见、最根本的原因;
(七)、窦口的开放要适度,并非越大越好,也并非越小越好。尤其是上颌窦口,恰如其分的开放非常重要,在保证术中清晰观察和彻底清除病变,术后不产生窦口狭窄闭锁的前提下,尽量减少不必要的窦口周围粘膜损伤,获得一个适度的开窗;同时,也应该关注额窦口、蝶窦口的开放和窦内病变的观察和清理,对于存在脓性、干酪性病变的额窦、上颌窦、蝶窦,术中常规冲吸,也是完善微创手术的重要内容和基础。

前者,曾在重庆会议上看到过舒畅(江苏无锡市第四人民医院)的一篇文章《鼻内窥镜手术10年再认识》,结论是这样写的:功能性鼻内窥镜外科的概念仍是贯穿内窥镜鼻窦外科的主线。个性化的手术方案;规范化、真正意义上的微创化的操作技术;合理的围手术期处理;合理适度的内窥镜延伸外科,是现在鼻内窥镜外科应有的内涵。功能性、微创化、智能化是鼻内窥镜技术继续努力的方向。弱化外科干预在鼻腔鼻窦炎治疗环节中的作用,更加重视协调应用各种手术综合治疗鼻腔/鼻窦系统疾病,是现代鼻科学的发展趋势。

另外,此次在重庆会议上,黄维国教授的《鼻内镜手术回顾与展望》同样写的非常精彩和全面,也为今后的发展提出了方向。引述如下:

内镜鼻腔鼻窦手术是完整的一套综合性治疗过程,单纯依靠手术而不注重术前术后的处理是达不到预期的疗效,这一观点逐渐被学术界所承认,但由于观念陈旧,经验不足,重视不够,设备欠缺等因素影响了治愈率。
手术不能解决鼻腔鼻窦本身炎症,只能创造炎症恢复必须的内环境,整个过程是术腔上皮化与病变竞争的过程,在这个竞争过程中我们稍有不慎,懒于术后处理,将给病人带来痛苦,同时给我们医生在良心上带来遗恨。

15个“不”
一.对鼻内镜手术技术掌握不熟练、理解不准确,操作不规范。
二.对鼻内镜手术的适应症、术式、范围掌握不全面。
三.对鼻内镜围手术期处理不重视,用药不合理。
四.手术设备不先进,器械不完善,辅助设备不配套。
五.相关理论研究不系统、不深入、不集中。
六.少部分人对鼻内镜手术的优点不了解,工作开展不积极。
七.相关标准制定不及时。

一.关于鼻内窥镜手术后处理重要性的认识
针对鼻炎、鼻窦炎,鼻内镜手术治疗的实质是,手术中去除阻塞性病变、重建鼻腔鼻窦引流结构,手术后调控局部病理过程和恢复鼻腔鼻窦生理功能。应当明确鼻内窥镜手术并非直接去除炎症,而是通过重建和维持鼻腔鼻窦的引流使炎症能在综合的治疗措施下得以痊愈。
因此,每位专业医师在开展鼻内镜手术之前应特别注意鼻内镜术后规范处理,如果相应的人力、物力不能得到满足,宁可推迟开展。同时,建议在概念上强调:提及鼻内镜手术,必是鼻内镜手术体系。

二.关于实施鼻内窥镜手术后处理的标准化
应尽快制定一套鼻内镜术后处理标准;同时,考虑到标准的阶段性和局限性,还应建立一套“标准制定及修订机制”,使各项标准的制定、实施、完善、修改制度化、规律化,使全国的鼻内镜外科学在统一有序的技术环境下持续健康的发展。

三.关于实施鼻内窥镜手术后处理的结构配置
在人力配置方面,专人专职负责鼻内镜手术后的复诊是必要的。他们对术后术腔转归的病理解剖和病理生理的熟知程度、对疾病和手术理解的深度、操作技巧和经验、与患者沟通的能力、应变能力都会对疗效产生非常重要的影响。

四.关于鼻内窥镜手术后处理资料的信息管理
1.规范鼻内镜手术后处理的内容;统一相关描述用语。
2.在此基础上研发推广全国通用的鼻内镜术后处理资料计算机录入数据库。(深有同感,我们同计算机人员1997年合作开发了一套专用的鼻内镜术后随访系统,经过不断改进,已经非常好用,尤其是图像采集系统和数据库的完美集合,非常好用和适用。在本论坛中可以找到全文,近期将会在相关文献发表,可惜不是全文,也没有图片,还是许庚教授的网站好,在此深表谢意)
3.尽快建立权威的鼻内镜互联网站,享用最新专业成果,完成远程继续教育和远程会诊。

五.鼻内镜手术后处理的相关基础研究
继续在病理、病生理方面探索鼻内镜手术后组织变化规律,开发相关的调控手段;
注意在腔道空气动力学、功能影象学、显微力学、生物结构学、心理学等领域可能取得的突破,完善对鼻内镜手术后处理的指导.

六.鼻内窥镜手术后医疗经济学的考虑
鼻内窥镜手术后要求患者的随诊时间较长,随诊次数较多,患者的综合花费较高,常常成为患者遵医嘱性下降的一个原因。目前,商业上的各种购物优惠政策也可以选择性地用于医疗市场。



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  发帖心情 Post By:2004/1/26 12:36:00 [只看该作者]

其实,无论是过去、现在,还是将来,对于所有的人来说,微创一直都是一个永恒的主题,只是在条件越来越完善的今天,得到了越来越多的重视。甚至相对于传统的外科手术方式,提出了微创外科的新概念。今后,随着科技的不断发展,微创的形式必将发生进一步的改变。将来的微创外科可能不再需要切口,甚至不再称之为外科。从信息产业的蓬勃发展,基因技术,克隆技术的日新月异,18世纪以前的人类,只能把这些作为一种幻想和神话。因此,有理由相信,现代人的任何异想天开,似乎都不再过分。同样,目前我们探讨的微创外科,也必将被后人称之为:受限于当时的条件和认知能力,前人在争取病变切除的同时,依然不可避免的要伴随较多的医源性创伤,尽管当时的人们已经提出了微创外科的概念,但在病变清除和功能保全方面,依然难以做到两全,这些需要放到当时的历史条件综合考虑,今人不应该随意非难。


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  发帖心情 Post By:2004/1/26 21:06:00 [只看该作者]

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