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主题:对海口标准的另类思考及诊疗指引

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对海口标准的另类思考及诊疗指引  发帖心情 Post By:2006/3/27 23:46:00 [只看该作者]

广州市耳鼻咽喉头颈外科医院 颜永毅 谢佳

宋朝苏轼《题西林壁》“横看成岭侧成峰,远近高低各不同。不识庐山真面目,只缘身在此山中。”不只是在描述庐山,同时也在提醒人们,任何事物都有其多样性和多面性。如果,站在相同或不同问题的“横、竖、远、近、高、低”的更多侧面,看到的会有很大区别。慢性鼻-鼻窦炎的诊断与治疗,同样如此。


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按此在新窗口浏览图片 一、对海口标准中分型分期的另类思考

早在1992年,国内就有学者[1]对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行了临床分型分期。在此基础上,1995年和1997年又做了进一步修订,形成了海口标准[2],具体如下:

慢性鼻窦炎的分期

依据病史、内窥镜检查和CT扫描。

慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型、分期(以侧计,前后筛窦分开计)

Ⅰ型 单纯型慢性鼻窦炎(保守治疗无效)

1期:单发鼻窦炎;2期:多发鼻窦炎;3期:全组鼻窦炎。

Ⅱ型 慢性鼻窦炎伴鼻息肉

1期:单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉;2期:多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉;3期:全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。

Ⅲ型 多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生。

显然,这一分型分期标准,正如作者[1]的文题《鼻内窥镜手术疗效分析》那样,只是为了评定鼻内镜手术疗效,而不是评定综合治疗的疗效。本标准的分型分期,实际上是在对息肉型和非息肉型慢性鼻-鼻窦炎进行简单分类的同时,依据既往手术史、CT所示病变范围、骨质增生等,对病情严重程度进行了初步判定,但是,这一标准没有反映出和涉及到慢性鼻-鼻窦炎更深层次上的问题,至少制定标准者没有特别强调,执行标准者没有足够重视,诸如:

① 保守治疗无效的标准:海口标准只是将接受鼻内镜手术的非息肉性慢性鼻窦炎,设定为:Ⅰ型单纯型慢性鼻窦炎(保守治疗无效),却没有制定保守治疗无效的标准,从而使药物可以治愈的急性、亚急性,以及部分慢性鼻-鼻窦炎,因鼻内镜手术适应症的判断失误,遭受了过度外科干预。

② CT投照时机的选择:海口标准只是规定依据病史、内镜检查和CT扫描,确定慢性鼻窦炎的分型分期,却没有注意到CT投照时机的选择问题,从而使处于急性发作期、迁延期的慢性鼻窦炎,在缺乏有效药物治疗的情况下,“CT随到随做,手术随到随做”,致使因鼻内镜手术范围的判断失误,遭受了过度外科干预。

上述问题很多学者都有类似体会。鼻内镜手术开展初期,部分接受CT检查,确定为慢性鼻-鼻窦炎的患者,由于病人的原因,在先期给予了不同时间、用量、种类的药物治疗后,方才接受手术,结果发现:①术中其病变范围、严重程度和CT所示情况存在一定差异。②术中出血情况与未接受药物治疗的同样CT征象的患者相比较,存在一定差异。③术后恢复情况与未接受药物治疗的同样术中所见的患者相比较,也存在一定差异。

之后,对上述情况进行的更加深入、细致、长期的临床观察也发现:①对部分因为各种原因“CT随到随做”的息肉性鼻-鼻窦炎患者,常规给予不少于半月的更为系统的药物治疗后,再实施内镜手术,部分患者,同样存在手术范围缩小,术中出血减少的情况。②对前期CT检查超过3个月,确定为鼻-鼻窦炎的患者,欲手术前,再常规给予不少于半月的系统药物治疗后复查CT。个别患者已经治愈,无需手术,部分患者病变范围明显缩小。

尽管,不是所有的病例通过药物治疗,都可以缩小手术范围,避免手术,但是药物治疗的重要性已经显而易见,仅仅只是注重手术治疗的弊端,更是显露无遗,为评定鼻内镜手术疗效而制定的海口标准所存在的局限性,也不可避免的影响到了慢性鼻-鼻窦炎的合理治疗和总体疗效。

需要强调指出的是:不同个体,不同炎症状态和严重程度,所需要的药物治疗种类、用量、时间等等,差异巨大,所以,保守治疗有效与否,不能仅仅依据药物治疗的种类、用量、时间等予以判定。另外,恰当而合理的治疗后,无论怎样的鼻-鼻窦炎,都会进入一个好转阶段。这一阶段,就是CT检查的最佳时机,这一时机CT检查的结果,也是判定保守治疗有效与否的最有力的证据。



悟已往之不谏,

知来者之可追。

实迷途其未远,

觉今是而昨非。

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二、对海口疗效评定标准的另类思考

疗效评定标准(以鼻内窥镜检查为准)

治愈:症状消失,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔粘膜上皮化,无脓性分泌物;

好转:症状明显改善,内窥镜检查见窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物;

无效:症状无改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成,有脓性分泌物。

海口标准中的疗效评定标准,同样也是为了评定内镜手术疗效,而制定的一个判定标准。

多年来,依据更多综合治疗和更远期的临床随访观察发现,部分已经达到治愈标准的病例,在更长期的随访中,会反复出现脓性分泌物、黏膜水肿,需要继续给予相应的药物治疗。同样,符合好转标准的病例,在更长久的继续治疗下,多数最终也可以达到治愈标准。更有甚者,确定为无效者,在更多、更完善治疗手段的参与和更长久的治疗后,也会逐步达到好转状态。总之,无论什么类型的鼻-鼻窦炎,治疗效果如何,都需要的一个更长久的随访治疗过程。

第一:如果慢性鼻-鼻窦炎症状消失,内镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物(海口治愈标准)。一方面,只能说明治疗手段和治疗时间达到了目前的治疗需求,另一方面,获得此结果的时间越短,说明其黏膜炎性损伤越轻,预后越好,但不能就此认为所有获得此结果的慢性鼻-鼻窦炎都已经彻底治愈,在停止治疗后,可以长期维持现状,可以不再需要更远期的观察和治疗。

第二:倘若慢性鼻-鼻窦炎的症状明显改善,内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物(海口好转标准)。则说明目前的治疗手段和治疗时间尚未完全满足治疗需求,无论其是否已经获得了所有已知的治疗,还是已经随访治疗了半年、1年,甚至是更长时间,都可能存在或是治疗手段不完善,或是治疗时间不足等问题,都不应该就此盖棺定论,听之任之,而是需要积极寻求更为完善、持久的治疗。

第三:假如症状无改善,内镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成,有脓性分泌物(海口无效标准)。也不应该就此判定治疗无效,甚至放弃治疗,而应该积极寻求包括更多治疗手段在内的更为完善的治疗方案,以及更长久的治疗时间。

尽管,到目前为止,尚不能断言所有的慢性鼻-鼻窦炎都可以被治愈,但至少在更合理完善的综合治疗原则的指导下,越来越多的慢性鼻-鼻窦炎,获得了越来越好的效果。

根据长期的临床观察发现,无论对何种慢性鼻-鼻窦炎,都进行同一治疗方法和同一治疗时间的疗效观察,存在一定局限性。

一方面,同等的治疗时间和治疗手段,对于不同类型慢性鼻-鼻窦炎的疗效,必定存在一定差异。另一方面,不同类型慢性鼻-鼻窦炎,要想获得同等疗效,其所需治疗时间和手段也应该存在一定差异。那么,是否可以说,无论何种类型慢性鼻-鼻窦炎,以及病变严重与否,只要通过坚持不懈的治疗和更加全面完善的治疗手段,最终都能够获得更好的同等疗效,或者说无论何种类型慢性鼻-鼻窦炎,病变如何严重,为了能够获得更好的同等疗效,需要寻求更多、更有效的治疗手段和更长的治疗时间呢?

如果答案是肯定的。那么,制定疗效评定标准的意义何在?其随访治疗的时间,是否应该更长久呢?或者说,需要研究探讨的不应该是某一种手术或某一种药物,在某一治疗阶段,对所有类型慢性鼻-鼻窦炎的治疗效果如何,而应该是站在更全面、更系统、更具体的角度,研究探讨适合于每一种类型慢性鼻-鼻窦炎,各自需要什么样的治疗手段和多长的治疗时间,才能最终获得更好的同等疗效。

[此贴子已经被作者于2006-3-27 23:50:31编辑过]


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三、对海口随访标准的另类思考

随访

近期随访不少于6个月,远期随访一年以上。

随着鼻内镜手术的广泛开展,以及操作水平的不断提高,手术前后综合治疗的完善与否,已经成为制约慢性鼻-鼻窦炎总体疗效的一个重要因素。但是,综合治疗的合理实施,不仅需要术前,对慢性鼻-鼻窦炎的具体类型,病变程度有一个正确判断,更为重要的是要依据术后的具体病情变化和恢复情况,及时调整综合治疗方案,而这一切最为重要的依据,主要来源于鼻内镜下规范化的随访观察。然而,1997年制订的“海口标准”,只是对鼻内镜术后随访,提出了一个“近期随访不少于6个月,远期随访1年以上”的总体时间要求,却没有对随访设备,观察内容,间隔时间,判定标准,处理原则等,提出具体要求,也就是说,缺乏一个规范化的随访标准。

Lund报告鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的疗效为91%,其中,完全治愈者占63%,远高于我国学者的报告。通过分析发现,如此好的疗效,主要源于对病理过程的深入了解和完善合理的综合治疗原则,而不在于手术技巧高超多少。然而,制定和实施合理的综合治疗原则,最为重要的是要有一个能够落实到位的规范化鼻内镜术后随访标准。然而,国内目前不仅没有统一的规范化随访标准,而且,很多人尚未认识到其重要性,当然,更不可能做到规范化随访,在此情况下,总体疗效不理想,在所难免。尽管,能够开展鼻内镜手术,同时具备鼻内镜图像采集系统的单位不多,拥有多套高性能鼻内镜图像采集系统,能够采集到鼻-鼻窦各个部位清晰图像,并能将其专门用于术后随访的则更少,但是,不能因此放松,甚至放弃规范化随访标准的研究和制定。

到目前为止,由于病情判定,尚缺乏源于分子、细胞水平的统一的常规检测依据,鼻内镜检查,依然是慢性鼻-鼻窦炎最主要的术后随访观察手段。一方面,内镜下从宏观角度,通过观察鼻-鼻窦创面修复,去黏膜反应,术腔粘连,窦口狭窄、闭锁,以及分泌物等,可以判断慢性鼻-鼻窦炎的转归情况。另一方面,通过随访观察,及时调整相关治疗方案,也有助于进一步提高慢性鼻-鼻窦炎的总体疗效。即便将来有了分子、细胞水平的统一的常规检测手段,来自鼻内镜下的宏观观察,依然是客观判定慢性鼻-鼻窦炎疗效的重要依据之一。然而,如果只是内镜观察,而不留取图像,或只是留取图像,而没有同时包含文字性病案资料、CT影像等在内的基于计算机管理的多媒体数据库病案系统,不仅大量不同病例治疗前后的远期对比观察难以进行,即便是同一个病例治疗前后2次间细微变化的对比观察,也难以做到精细准确。

因此,要想逐步制定规范化的综合治疗方案,就必须要有一套既能够非常方便的常规采集、实时对照相关图像的鼻内镜图像采集系统,又能够同时容纳所有相关随访病例的包括文字、图像、影像等在内的多媒体数据库病案管理系统。而后,才能在此设备的基础上,制定相应的判定标准,间隔时间,观察内容等在内,更为具体而又详细的规范化随访标准,因此,制定规范化随访标准的先决条件,首先是要有一套规范化的随访设备。

总之,无论慢性鼻-鼻窦炎的种类或病变程度相同与否,其术后随访和治疗的差异巨大,只有依据病情,进行规范化随访,才能逐步实现规范化治疗,并使更多慢性鼻-鼻窦炎获得更好疗效。



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以下是笔者依据自主研发的多媒体鼻内镜随访系统所采集的图像和影像,经编辑后形成的对比观察资料。在长期的随访治疗中,通过对这些资料的对比观察,及时调整相关综合治疗方案,已经逐步形成了一套较为完整的规范化随访标准和规范化综合治疗方案。
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长见识了,楼主真牛图片点击可在新窗口打开查看图片点击可在新窗口打开查看图片点击可在新窗口打开查看图片点击可在新窗口打开查看

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有质疑,才有发展,楼主精神可佳。

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