主题：鼻内镜下鼻中隔偏曲手术治疗之我见——请讨论

   有关鼻内镜下鼻中隔偏曲的手术问题，近年来文献报道很多，但：

   “鼻中隔偏曲不是一个孤立性的疾病，而是整个鼻-鼻窦病变的一个重要组成部分，手术中应该统一协调考虑，一期完善处理”。

   “鼻-鼻窦病变包括鼻-鼻窦形态异常和粘膜功能异常2个方面，在手术矫正鼻-鼻窦形态异常的同时，更应该深入探讨粘膜功能异常的有效治疗方法和相关治疗的规范化”。

    当然，对此大家早已有所认识，只是没有更加明确而已。在此，抛砖引玉，简述一下我在此方面的认识，供大家讨论。

   随着内窥镜鼻窦手术的广泛开展，已观察到鼻中隔偏曲，尤其是鼻中隔偏曲与其它结构，如中鼻甲、下鼻甲、鼻腔及中鼻道等的解剖结构关系，与鼻窦炎的发生确有相关性。然而，针对鼻中隔偏曲是否与鼻窦炎直接相关，尚有不同意见。其实，鼻中隔偏曲与鼻窦炎的发生，是直接还是间接相关并不重要，重要的是鼻中隔偏曲作为鼻科的常见病、多发病，在多数情况下，并不是一个孤立性的疾病，往往伴有中鼻甲、下鼻甲，以及各种鼻-鼻窦形态或/和粘膜功能方面的病变，而且这些病变之间互为因果，相互加重。

   各种类型的慢性鼻-鼻窦病变中，不伴有鼻中隔偏曲的病例并不少见，同样，鼻中隔偏曲没有鼻窦炎的更是数不胜数，甚至，没有明显鼻腔异常感觉的严重鼻中隔偏曲也不在少数。但是，伴有鼻中隔偏曲的各种鼻-鼻窦病变，单纯处理鼻中隔偏曲或单纯处理鼻-鼻窦病变，却常常不能获得满意效果。

   从广义的鼻-鼻窦病变的角度来看，我们会发现鼻中隔偏曲可以是：①诱发或/和加重其它疾病的一个重要因素，如：慢性鼻窦炎，慢性单纯性鼻炎，慢性肥厚性鼻炎，过敏性鼻炎等等；②其它疾病逐步发展的结果，如：各种鼻-鼻窦良性肿瘤；③与其它疾病同期出现，同步发展，互为因果，如：泡性中鼻甲，下鼻甲代偿性肥大；④与其它疾病没有因果关系，如：鼻窦囊肿。

   但是，无论鼻中隔偏曲与各种鼻-鼻窦病变的关系如何，鼻中隔偏曲都应该作为鼻-鼻窦病变的一个重要组成部分，在实施各种鼻内镜手术的同时，给予同期协调处理。

   既往，在鼻内镜工作开展之前，由于诊断和治疗技术的限制，对于鼻中隔偏曲伴鼻-鼻窦病变，只能同期实施鼻息肉摘除术、上颌窦根治术、下鼻甲部分切除术等，难以对中鼻甲、窦口鼻道复合体及各个鼻窦的病变，进行同期处理。甚至，在某些情况下，只是处理鼻腔狭窄侧的下鼻甲，而不处理鼻中隔偏曲，从而使疾病不但得不到妥善处理，甚至使其进一步加重和复杂化。

   另外，需要注意的是，在关注包括鼻中隔偏曲在内的鼻-鼻窦形态异常的同时，更应该关注鼻-鼻窦粘膜的各种功能异常。

   近年来，随着鼻内镜手术的进一步推广应用，加之镜下操作的诸多优点和不可替代性，更多的鼻科疾病开始选择鼻内镜下手术，其手术范围和适应症正在逐步扩大，手术难度及复杂性也随之增加，医、患双方对手术疗效的要求更是逐年提高。

   其中，鼻内镜下鼻中隔手术得到了越来越广泛的开展，其手术适应症和治疗观念也在不断更新，尤其是鼻-鼻窦病变伴鼻中隔偏曲，统一协调考虑，同期妥善处理更是显得越来越重要。

   鼻中隔向一侧或双侧偏曲或局部形成突起，引起鼻腔、鼻窦功能障碍并产生症状，可诊断为鼻中隔偏曲，若无功能障碍，则为生理性弯曲。事实上鼻中隔正直者甚少，常有不同程度的偏曲。因判断标准不同，报道的发病率亦甚悬殊。我国调查报道为12.7%（周文举等）和11.1%（林方焯）。日本洼田统计为81.2%。欧洲人的发病率为11.6%-14.6%。

   在我们实施的上千例各种鼻内镜手术中，因各种鼻-鼻窦病变同时伴鼻中隔偏曲，需要一期接受鼻中隔手术的越来越多，几乎占了半数以上。如此高的鼻中隔偏曲手术比例，与近年来鼻内镜手术中，鼻中隔偏曲的手术目的和适应证，以及手术方法较过去有明显不同关系密切。如轻微的高位鼻中隔偏曲，由于鼻窦开放术后粘膜损伤和过度肿胀，容易造成局部粘连和鼻窦的引流障碍，从而影响术后的顺利转归，即便没有鼻塞，即所谓的生理性弯曲，往往也需要实施局部矫正。对于18或15岁以下青少年慢性鼻窦炎同时伴有严重鼻中隔偏曲，由于可以实施鼻中隔成形术，也使同期接受鼻中隔手术的病人比例进一步提高。

   那么，传统的鼻中隔偏曲的手术适应证中，如今仅仅只是需要处理鼻中隔偏曲的病例到底还有多少，同样，依照这一观点，单纯只是处理下鼻甲的病例，如今还有多少？我们是否需要重新思考？

   1、没有症状的鼻中隔偏曲，在什么情况下可以考虑手术。
   2、伴有鼻-鼻窦病变的鼻中隔偏曲，是否都需要手术？
   3、伴有轻度鼻中隔偏曲的鼻炎，单纯处理下鼻甲，是否正确？
   4、鼻中隔偏曲、下鼻甲、中鼻甲、鼻窦等，术中如何统一协调考虑，一期妥善处理？    
   5、对于粘膜功能异常的治疗应该如何规范？
   6、对形态和功能异常同时存在，应该如何协调统一处理？

   那么，我们在探讨鼻中隔偏曲的问题时，是否也应该如同探讨下鼻甲一样，需要作为鼻-鼻窦病变的一个重要组成部分，对其作更广泛和全面的探讨呢？

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鼻中隔偏曲与鼻窦炎的关系

   鼻窦炎可以出现在鼻中隔偏曲的鼻腔宽敞侧，见图1，也可以出现在狭窄侧，见图2，也可以两侧均有鼻窦炎，见图3、4。从CT中，似乎很难看出鼻中隔偏曲和鼻窦炎之间存在什么样的因果关系。

   同时，鼻中隔偏曲伴鼻窦炎，其中鼻甲和下鼻甲也均有不同程度的病变存在，如图1、2、3的下鼻甲，图4的右侧中鼻甲，术中统一协调考虑，一期完善处理，显然十分必要。

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鼻鼻窦病变与鼻中隔偏曲的关系

  一、从图5我们不难发现，鼻中隔居中，右侧上颌窦病变，而且窦壁骨质增生非常明显，说明：1、右侧上颌窦病变的病史一定很长。2、鼻中隔居中的病人，一样可以有鼻窦病变，两者之间并不存在必然性。

   二、从图6我们看到，病人右侧上颌窦内显然是个囊肿，而且我们也很难解释鼻中隔偏曲和这个上颌窦囊肿之间存在什么相关性。

   三、图7是个右侧良性肿瘤病人，鼻中隔成弧形偏曲，显然，这个偏曲与良性肿瘤之间存在相关性，是良性肿瘤逐渐发展的结果。

   四、同样，图8的左侧鼻腔结石，也伴有鼻中隔的右侧偏曲，其间似乎也应该存在相关性，但如果我们提出疑问，也不无道理，是先有的鼻中隔偏曲呢，还是先有的鼻腔结石，还是本来就有鼻中隔偏曲，只是在出现鼻腔结石后，鼻中隔偏曲加重了呢？此时，恐怕谁也说不清了。

   五、但是无论情况如何，其中，有一点是可以肯定的，图7、8中的鼻中隔偏曲，在处理完相关病变后，如果不同时矫正鼻中隔，病人术后将有可能出现鼻腔宽敞侧的干燥感，或功能异常。

   六、因此，鼻内镜下鼻鼻窦病变的治疗，同期协调处理鼻中隔偏曲十分重要。病人往往不会给我们第二次机会，我们也应该尽量一期完成所有相关病变的治疗。

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图

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上图是同一个病人在恰好间隔1年后的CT对照影像，从图中我们不难发现这样一个有趣的问题：病人鼻塞伴头痛15年，以左侧为著，感冒加重后半月行第1次CT检查，见图9。当时曾经建议其接受手术治疗，根据CT检查，手术范围显而易见。病人当时因故没有接受手术。1年后，病人主动要求手术，术前复查CT，见图10。手术范围同样显而易见。但是，2次CT的对照，不能不引起我们更多的考虑。

   1、1型鼻窦炎的手术适应证我们应该如何掌握，这个病人如果1年前接受手术，我们会如何，既往我们有过类似情况吗？在临床上，以前、现在和今后，还会有多少类似情况发生？

   2、鼻窦炎、鼻中隔偏曲和中下鼻甲之间的关系，是否存在一个动态的相关性，外界致病因素和粘膜病变反应与鼻鼻窦的解剖异常之间是否也存在一个动态相关性，我们应该如何慎重对待？作为辩证唯物主义者，如何辩证的看待和处理这些动态的相关性？

   3、CT投照时机的合理选择和所示病变范围的可信程度，以及其相应的动态变化情况，我们应该如何准确把握？

   4、在鼻鼻窦病变的相关处理方面，我们还有多少需要重新思考和重新评价的问题？

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病人，男，38岁，间歇性鼻塞伴头部闷胀痛12年，鼻内窥镜术后10年，术后症状稍改善，但仍有间歇性鼻塞伴右侧头部闷胀痛……。

   从CT片中我们可以看出这样几个问题：
1、右侧钩突已被切除，上颌窦开放良好，显然做过鼻内窥镜手术，符合病人主诉。
2、右侧额窦密度增高，局部骨质完整，显然，前期手术包括鼻丘气房在内的额筛隐窝没有同期处理。估计当时应该是额窦没有问题，只是单纯上颌窦炎。
3、鼻中隔“C”型右偏，并不严重，考虑可能是因为当时不影响鼻窦开放，所以未予以同期处理。
4、双侧下鼻甲肿大，左侧中鼻甲可见泡性改变。估计为右侧手术，左侧中鼻甲未处理，而且可能当时认为内窥镜鼻窦手术后，鼻窦炎治愈，鼻塞能够改善，无需处理中、下鼻甲。

感受：

   上述情况，既往我们也经常遇到。随着临床经验的不断积累和总结，我们走过了一个：从单纯注重鼻窦开放，到注重鼻窦以外的其他相关病变，从单纯注重形态异常的手术治疗，到注重鼻鼻窦粘膜功能与形态异常协同治疗的一个漫长历程。

   在这一过程中，我们常常有一些感悟和感叹，如同陶渊明的“悟已往之不谏，知来者之可追，其迷途实未远，觉今是而昨非。”的感觉。

   不是吗？当你有了一种新认识，抛弃了一种旧观点的时候，当你有了一种新感悟，解决了一个困惑已久的问题时，这种感觉便会油然而生。“采菊东篱下，悠然见南山”的惬意和满足，禁不住使我们对人生有了另外一种升华和超然认识。

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1 鼻内镜及相关手术器械：① 30度鼻内镜、微型摄像机监视系统。②美国Medtronic产EndoScrub2术中鼻内镜自动冲洗器。③美国Medtronic产XPS2000鼻窦吸切钻及直径2mm前端带剥离子的下鼻甲整形手术刀头，对下鼻甲肥大行软组织粘膜下切除。④7号刀柄，15号圆刀片，持针器，咬骨钳。

   2 吸引剥离器：采用直径3.5mm不锈钢吸引管，自制吸引剥离器（见图示）一套3件：① 直形吸引剥离器：将吸引管前部约2.5cm压扁成楔形，前部磨锐利，头部一侧偏后2mm处开1mm×3mm大小吸引孔，手柄处留一侧孔。② 左弯或右弯吸引剥离器各1件：将吸引管前部约2.5cm弯成120度弧形并压扁成楔形，前部磨锐利，头部左侧或右侧偏后2mm处开1mm×3mm大小吸引孔，手柄处留一侧孔。

   3 手术操作及吸引剥离器使用方法：① 病人取仰卧位，全麻控制低血压下处理鼻中隔偏曲并复杂鼻窦病变或局麻下处理鼻中隔偏曲并简单鼻、鼻窦病变。2种情况均需用肾上腺素棉片充分收敛，及中隔切口处浸润注射。② 30度鼻内镜直视下，用圆刀切开鼻中隔粘膜达软骨，改用直形吸引剥离器，前部吸引孔面向鼻中隔，边吸引、边剥离，逐步掀起软骨膜，将鼻内镜进入鼻中隔内，替代长鼻镜，直视下继续用直形吸引剥离器向后分离骨膜。③ 30度鼻内镜换用相应的弯形吸引剥离器，并将吸引孔始终朝向鼻中隔软骨或骨，同时调整30度鼻内镜镜面，使其与弯形吸引剥离器方向一致，继续在鼻内镜直视下，边吸引，边分离鼻中隔底部或顶部软骨膜及骨膜。④术中分离时，通过控制吸引剥离器手柄上的侧孔，调节其吸力，可减少内镜血染。⑤如果内镜血染，可以使用EndoScrub2术中鼻内镜自动冲洗器，清洗镜面，可减少内镜取放次数，同时使用吸引剥离器将冲洗液吸出，始终保持术野清晰，及顺利操作。

鼻中隔术式和并发症

   1、粘膜下切除术：切除大部分鼻中隔软骨和骨。
   2、改良粘膜下切除术：对鼻中隔粘膜下切除术中取出的软骨或骨进行修整后复位。
   3、矫正术：仅切除偏曲部分，尽量保留不偏曲的软骨及骨，鼻内镜下手术，切口可以选在鼻中隔的任意部位，如：棘突的前部。
   4、成形术：（主要适用于12~18岁患者）：分离切口侧粘软骨膜及粘骨膜，下至鼻底。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板间连接，进入对侧。在鼻中隔软骨与鼻骨连接处切开时，尽量不完全切断鼻顶部连接，而选择倒"V"形切口，使中隔不易塌陷。分离鼻中隔软骨与犁骨间连接，进入对侧，分离对侧筛骨垂直板骨膜、犁骨膜，向下至鼻底。将软骨推向对侧并保留对侧粘软骨膜与软骨间连接。根据偏曲类型对软骨进行相应的切割减张，对筛骨垂直板及犁骨行骨折移位或片状凿除。

   并发症：
   1、鼻中隔穿孔（3例）：均发生在手术开展初期，术中均一期修复。其中，1例棘突两侧粘膜菲薄，术后仍留有中后部小穿孔，随访1年，患者鼻通畅良好，无异常感觉，穿孔无改变。
   2、鼻中隔血肿（4例）：1例清理血肿，重新缝合切口并填塞48小时，痊愈。3例血肿未清理，加强药物治疗并随访2~3周，痊愈。
   3、鼻中隔切口延期愈合（7例）：均因刀口未缝合，粘膜卷曲对和不良所致。未处理，随访观察3~4周，均逐步自行愈合。
   4、鼻中隔粘连（9例12侧）：① 复杂性鼻中隔偏曲并同期处理中鼻甲，致鼻中隔与中鼻甲粘连2例3侧；② 高位鼻中隔结节并同期处理中鼻甲，致鼻中隔与中鼻甲粘连2例3侧；③ 鼻中隔复杂性偏曲并同期下鼻甲处理，致鼻中隔下鼻甲粘连3例4侧；④ 鼻中隔复杂性偏曲、高位结节并同期处理中、下鼻甲，致鼻中隔与中、下鼻甲粘连2例2侧；上述病例鼻内镜下分离后用棉片隔离48~72小时后，均痊愈。
   5、鼻中隔再偏曲：12例，2例为粘膜下切除术，5例为改良粘膜下切除术，2例鼻中隔矫正术，3例为鼻中隔成形术。10例为鼻中隔“C”型偏曲，单侧下鼻甲代偿性肥大，术中行下鼻甲部分切除并骨折外移，术后短期内，术侧肿胀较对侧明显所致。2例为鼻中隔成形术，软骨切割减张不足所致。其中，1例严重影响鼻腔通畅。

鼻内镜下鼻中隔手术的相关体会

   切口的处理：

   1、切口可以选在任意一侧，切口选在偏曲的隆起侧，可便于切口的剥离。
   2、选在凹陷侧，在鼻中隔成形术中，可便于软骨的切割减张。
   3、如选在隆起侧，则需对软骨做1~3条1mm宽的条状切除。
   4、根据生物动力学原则，前部鼻中隔切口仍然是选择在凹陷侧为好。
   5、单纯的骨性偏曲、距状突，行矫正术时，切口可随意选在偏曲部之前。
   6、软骨部或复杂性偏曲仍需行前部切口。
   7、各种切口对位铺平后，可不予常规缝合，但填塞和术后抽出填塞物时，要格外注意粘膜的对位情况。
   8、为了防止万一，仍建议常规行切口缝合1-2针。

   鼻中隔矫正术中的生物动力学原则（摘自韩德民主编《鼻内镜外科学》141页）

   Lopatin(1996)观察了鼻中隔软骨细胞排列和类型，发现鼻中隔软骨多有明确的基质结构，外层软骨细胞小而且年轻，呈链状排列，中央部分则排列松散；并根据临床实践总结归纳用于鼻中隔矫正术的生物动力学原则是：
   1、从软骨直的一面剥离粘骨膜，会使软骨弯向未剥离的一侧；
   2、从鼻中隔凹面做切口和剥离粘骨膜，可拉直软骨；
   3、从鼻中隔凸面做切口和剥离粘骨膜，可增大原有弯曲度；
   4、术后发生弯曲的程度与软骨的厚度成反比。
   鼻中隔软骨存在一种平衡的力的状态下，这些力会在做切口的软骨侧或在软骨膜剥离侧释放出来。上述原则最适合于C型鼻中隔偏曲。

   内镜下鼻中隔手术的体会
   
   各种鼻中隔术式，无论是在裸视或内镜下操作，并无本质性区别，但内镜下鼻中隔手术与传统的手术相比较，在操作上仍各有许多优缺点。
   1)内镜鼻窦手术同时行鼻中隔手术，可在仰卧位下一期完成整个手术，从而缩短了手术时间，减少了医源性创伤。但术中无法使用鼻中隔撑开器，以内镜代替，镜面极易血染。为此，使用内镜冲洗器和自行制作的吸引剥离器，可以有效地解决这一难题。
   2)内镜下深部术野清晰，但前上及前下的偏曲，镜、钳同时操作，相互影响，尤其是在行鼻中隔成形术时，表现更为明显。此时应做一较大的鼻中隔切口。
   3)内镜下鼻中隔切口及术式的选择灵活性较大，操作更加方便。能同期行鼻窦炎、鼻息肉手术。但鼻窦手术与鼻中隔手术之间常因术野较小或出血而相互影响。术中应依据具体情况，合理安排其手术次序。