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主题:[公告]临床工作中的经验与教训

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dapy
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等级:医学专业人士 帖子:91 积分:110 威望:6 精华:0 注册:2004/1/19 21:28:00
  发帖心情 Post By:2005/6/25 10:52:00 [只看该作者]

最近有两个病例觉得需警惕的.

1.一个25岁的小伙左眼网脱就诊.他右眼已失明。几年前被东西扎伤右眉弓下方,当时当地医院未发现眼球穿通伤。查体发现右眼角膜上方巩膜局部塌陷。

注意:眼周外伤一定要注意是否可能伤及眼球,特别是锐器伤。

2.听说的病例(真的)一年轻漂亮女性种植睫毛后觉眼部刺激症状,就诊发现角膜有一点状溃疡,给予相应治疗后,病变加重,前房积脓,转上一级医院,行培养未查出真菌,后行角膜板层移植?又行真菌培养,还是阴性。不久又出现角膜病变,后行全角膜移植,术中发现皮质大量溢出。(原来种植睫毛时针扎穿角膜伤及晶体,但未告诉本人)根据术中情况给予相应手术处理。后来该患前往北京?内容剜?培养出了真菌

注意:1.多种抗生素及抗真菌药物的应用不要过分依赖于实验室,对么?

2.详问病史,考虑一切可能性。虽然角膜炎怕CT有点小题大做,但前面结构窥不清时可以考虑一下吧。

谢谢分享,奖励50点

[此贴子已经被毛进于2005-7-4 11:50:30编辑过]


Dapy
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sunhua
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等级:医学专业人士 帖子:6 积分:37 威望:5 精华:0 注册:2004/11/2 20:33:00
  发帖心情 Post By:2005/7/3 11:05:00 [只看该作者]

最近在眼科门诊手术室遇到一眼外伤病人,中年女性,肥胖。摔倒碰上台阶,右眼角膜巩膜裂伤,伤口从3点到6点横贯角膜,6点角膜缘后伤口延伸到鼻下巩膜约8mm,术前光感,做手术时特紧张,头晕恶心,已经内外科会诊,排除颅脑外伤。右球后加表麻,病人突然紧闭双眼,结果大部分玻璃体视网膜从伤口涌出,估计是脉络膜上腔暴发出血。请示上级,认为视力恢复无望,建议眼球摘除。病人尚存光感,我和病人均不想摘除眼球,抱着一丝希望。将脱出的大部分玻璃体剪除,6点角膜缘6-0可吸收线缝合后,仔细将视网膜还纳回前房,边还纳视网膜边从6点到3点缝合角膜,注意不要伤口夹持组织。最后将巩膜裂伤缝合。手术进行很慢,最终约3小时结束。尽管术后病人挺感激的,视力眼前手动。自己双手都累的发抖,但心中没底。术后一直自己换药,术后第一天找主任看看,建议病人做B超。因为角膜水肿,不能马上R-V手术。病人外院怀疑有下肢结核,只能局部加强抗炎治疗。不知后果如何。术后已经第3天了视力还有手动。企盼有奇迹发生!

还有一病人,男性肥胖,半球后注射时不知有多紧张,身高有1米8。打个针可像有多害怕。双眼紧闭,用力憋气,注射后让他好好用手压着,由于角膜裂伤刚缝合,怕把线弄断了。没有好好压,再看下睑,又红又肿的。只有绷带加压包扎,第二天就不肿了。

教训:1.对第一个病人,一定要全麻。上级的意见有时也得权衡一下,有利于病人的要坚持!有利于病情恢复的要坚持!有利于客观规律的要坚持!“三个有利于”要牢记,不要墨守常规!大家回想往事,是否有很多年轻医生的困惑!

2.对第二个病人,最好打完针后,医生自己压着注射点,病人再多,也不能相信这个病人自己能压好。

不知还有什么建议,请经验多多的大家帮我出主意。多谢!

谢谢分享,奖励100点。

很大的眼球破裂伤,特别是伤及睫状体的,有继发交感性眼炎的可能。要和病人充分交流,不能只看到目前视功能的情况,注意密切观察。

[此贴子已经被毛进于2005-7-25 1:32:51编辑过]

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zjm9545
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等级:医学专业人士 帖子:1 积分:30 威望:4 精华:0 注册:2004/11/12 13:16:00
  发帖心情 Post By:2005/7/8 22:19:00 [只看该作者]

看了这么多病例,感受颇深,自己亦有两个眼外伤病例印象深刻

一是我刚上班不久,在值晚班时来了一位眼外伤病人,具体外伤原因已记不清了,当时患者左眼睑稍肿胀,上方球结膜下出血,结膜无伤口,稍有隆起,角膜透明完整,前房内全是积血,无法窥视其他结构,我看了裂隙灯后认为这简单,不就是“前房积血,球结膜下出血”吗,没做其他检查,亦未报告上级医师,就包扎了双眼,做了前房积血相关处理。结果第二天,打开一看,前房积血吸收了一半,瞳孔上移,球结膜下出血亦吸收了大半,上方球结膜下可见黑色物体,怀疑“角巩膜缘的破裂伤,色素膜嵌顿”,手术探查果然,回纳色素膜,缝合巩膜,后视力虽达0.8,事后亦无人责怪我,但我常想如果我当时指测眼压,就不会漏诊了。

虽然这以后我每次都有注意眼外伤患者的眼压,但一年多以后我又犯了同一个错误,这个眼外伤患者门诊就诊,上级医师作了专科检查,患眼视力1.0,眼睑高度肿胀,结膜稍充血,未见异常,角膜可,前房稍深,余未见异常,我本想再详细检查一下,但上级医师说球后有出血,不要再详细检查,立即加压包扎,我想视力这么好应该不会有眼破裂伤,也就没坚持了,结果第二天,患者视力0.2,可见玻璃体内积血,前房深度加深,考虑巩膜破裂伤,患者坚持到上级医院治疗,后随诊是赤道8点到11点处的巩膜破裂伤。

经过这两次后,我特别注意眼外伤患者的眼压,亦经常提醒我后来的同事们,1.眼外伤患者的眼压很重要,角巩膜开放伤容易诊断,但角巩膜缘和巩膜,尤其是隐蔽的巩膜的破裂伤容易被忽略,所以我们没经验年轻医师上急诊时应注意。2.上级医师有时也可能会忽略一些地方,想到了也要从旁提醒一下。

谢谢分享,加100点

怀疑破裂伤时做指测眼压要非常小心!

[此贴子已经被毛进于2005-7-25 1:36:32编辑过]

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annfeicn
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  发帖心情 Post By:2005/7/8 22:37:00 [只看该作者]

一旦疑有眼球裂伤,切切不可指测眼压!对眼外伤患者,不要轻易在眼睑或眼球加压,一旦的确存在球壁裂伤,预后视力不佳的话,患者可能会误认为是你的加压造成眼内容突出和视力不佳,包括内眼手术后,我见过这方面的教训


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phthalmd
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等级:医学专业人士 帖子:129 积分:268 威望:11 精华:0 注册:2005/7/7 22:06:00
  发帖心情 Post By:2005/7/25 0:03:00 [只看该作者]

从医路上坎坷多多,记一则大家分享。记得一位角膜穿通伤,前房异物,费了九牛二虎之力,终于顺利取出,且晶体安然无恙,视力正常。谁知改天发现前房有一棉花毛,郁闷至极。如果白内障术后,毫不犹豫手术取出,可病人晶体透明,又怕伤了晶体。更郁闷的是病人非去上级医院会诊,无奈只好给老师打电话,老师看了病人说:问题不大,可暂不管它,心里稍感宽慰。病人一直不知道,我一直提着心。从此手术特腻外棉签和纱布,非常的注意。

几年过去了,忽然该患者陪一位亲属来看病,赶紧顺便给他复查一下,视力1.0,角膜陈旧穿通瘢痕,前房棉毛异物消失了,仔细找也没有,分析虹膜吞噬了。至此稍安下心来,病人很感谢,我们则有些内疚。

谢谢分享,奖励50点。前房内残留少量的棉花毛一般不需要处理,过于追求完美会导致更坏的结果。

[此贴子已经被毛进于2005-7-25 1:39:24编辑过]

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  发帖心情 Post By:2005/7/27 21:15:00 [只看该作者]

误诊

一年前,年青患者主诉眼昏.不适.检查视力0.5较正1.0眼前节正常.玻璃体少许炎性细胞.诊断屈光不正,建义配镜.未采纳.2日后复诊述眼不适加重.仍未给予治疗.此后未再复诊.此应是后葡萄膜炎体征,应详查.一直惦记此患者.在以后的诊疗中仔细许多.

谢谢分享,奖励50点。有些疾病的初期如果不仔细的确很容易漏诊的

[此贴子已经被毛进于2005-8-14 0:34:18编辑过]

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  发帖心情 Post By:2005/7/30 14:04:00 [只看该作者]

眼球摘除手术,术中,术后处理不当!

我自己的病人,老年男性,有慢支,肺心,中风后遗症,右眼眼内炎,角膜完全变性下方变薄几欲穿孔,前房积脓。。给予眼球摘除,术中,发现或者结膜脆,出血多,离断视神经时未先嵌夹,断后也未烧灼止血,只是放了明胶海面。术后1小时敷料及绷带就被血染红。更换后,继续加压包扎,第2天血止,但患者开始出现恶心,呕吐,食欲减退,考虑眶尖综合症。拆除绷带,对症处理。第3天发现或者结膜缝线脱落,2期缝合,第5天带线出院,一周后返院拆线,发现整个结膜逢线完全脱落,但询问患者,未诉不适。心里发毛,再次缝合恐患者不能接受。。给于换药交代一周后复查。。难受,不知道该怎么办。。

是不是要再缝合起来更好?不缝合会不会容易感染?

教训:1对这种手术不能大意,患者全身情况不佳年龄大,术中应该彻底止血,术后加压包扎不宜过紧,或者结膜脆,缝合可能钩的组织过少,加上加压包扎,导致缝线脱落

谢谢分享,奖励80点。我们一般也不钳夹视神经,摘除眼球后盐水纱布加压10分钟左右就可以了。

[此贴子已经被毛进于2005-8-14 0:37:56编辑过]

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  发帖心情 Post By:2005/8/4 21:46:00 [只看该作者]

垂体瘤延误诊断三例:

患者一,女,中年,首诊于我,单眼轻度视力下降,眼科常规检查无异常,试镜轻度近视,可矫正,于是诊断为:屈光不正。不久病人仍觉不适,就诊于老主任,查无异常,散瞳检影,仍诊断为屈光不正,以后一直随诊于主任,前后约一年多。最后一次病人又来找我,我就觉的挺奇怪,怎么老觉着不舒服?眼科检查:双眼视力中度下降,视乳头阴性,散瞳验光视力不能矫正,粗测视野双颞侧偏盲,建议查头颅ct,终于确诊。

患者二:中年男性,高度近视,近来视力下降,散瞳验光不能矫正,建议查头颅ct,病人拒绝,自己就诊于上级某眼科医院,作了电视野及vep,诊断为球后视神经炎,予以相应治疗,以后可在我们这里打了一段复方樟柳碱(我们没药,全是在上级医院拿药,回我们这儿打),前后有一年多,疗效欠佳就诊于当地医大附属医院,ct检查确诊。

患者三,老年性白内障欲行超乳手术,查视力0.5,后囊轻度浑浊,建议择期再做,几个月后复诊,又欲行超乳手术,查晶体混浊无加重,双眼视神经色淡,黄白色,建议查头颅ct,确诊垂体瘤。

教训:思路一定要宽,不要受别人的诊断误导,按原则办事。对屈光不正不能矫正的,要仔细查视野,对疑诊球后视神经炎病人,建议查头颅ct除外颅内疾患。

谢谢分享,奖励100点。垂体瘤的表现多种多样,的确值得我们警惕。

[此贴子已经被毛进于2005-8-14 0:41:51编辑过]

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  发帖心情 Post By:2005/8/9 18:36:00 [只看该作者]

我刚参加工作不久,一次值夜班,来了一个眼外伤的病人.当时病人右眼睑高度肿胀,球结膜也高度肿胀,轻轻翻病人右眼睑检查,病人诉疼痛,当时我也没什么经验,就打电话给我们主任,主任简单的问了一下病史,(当时没来)就指示:眼睑肿胀明显,先加压包扎,明天上班我来看.我就给病人右眼加压包扎,等第二天打开包扎,球结膜探查后,才发现右眼巩膜穿孔.而眼球穿孔伤是禁忌加压的.这件事给我印象非常深刻,现在我也做了上级医生,只要下级医生向我汇报了病人病情他拿不准,不管多晚,我都会亲自到病房去看看,因为医生的成长是要一个过程,而医生处理时一个小小的失误,往往给病人带来的痛苦却是终生的.

谢谢分享,奖励50点。不管怎样,细心应该是我们应该时刻注意的

[此贴子已经被毛进于2005-8-14 0:47:51编辑过]

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  发帖心情 Post By:2005/8/14 15:25:00 [只看该作者]

各位同仁,我也从医十六载了,有一件事,让我终身难忘,对于外伤的病人,大家一定要注意,否则,病人和我们都会后悔莫及的。那是一个寒冬的深夜,我被急促的敲门声惊醒,那时我还在东北一医院眼科工作,没有电话,有急诊时只有巡守上门来找医生。说有一个眼外伤的,我急去医院,病人被拳打了一下, 检查视力正常,只是一个眼钝挫伤,眼睑略肿,有一点结膜下出血。经拍片也无骨折。我就收病人入院观察。第二天早上,病人要求出院,我和他讲,需要观察,眼外伤有些当时是看不出异常的。可是病人很坚决,说我不治疗了,没事。经做工作也无效,病人就出院了,不过我和他说好,一但有视力变化或者说有其它异常,要及时来院就诊。并鉴字出院了。后听说是对方给钱私了了。过了一个月,他又来诊了,说是那只眼已经看不到东西了。我一检查,网膜已经大部分脱离了。我问他,当时肯定会有视力下降,为何不来就诊?他才说,人家已经给了我钱,我们私了了,我不好意思再来。结果耽误了,再经手术复位已经视力很差了。这件事说明:一是我们作为眼科医生,要小心慎重。一不留心,就有可能发生纠纷。所幸我当时和他鉴字画押的。二是对于外伤的我们一定要观察,尤其是外表没有伤口,病人又不重视的。很有可能会出现很差的愈后结果的。三是病人要提高意识。不能图小利而失去治疗 的机会。这只是一点小小的体会,希望对我们的工作有点借鉴,可能同道们更有高见,本人愿虚心接受。

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