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主题:[公告]临床工作中的经验与教训

帅哥哟,离线,有人找我吗?
whl000
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等级:医学专业人士 帖子:204 积分:1983 威望:7 精华:3 注册:2003/1/3 10:09:00
  发帖心情 Post By:2005/3/18 19:02:00 [只看该作者]

以下是引用罗岩在2005-3-5 11:00:26的发言:

几年前,我们接诊了一个外院治疗过的病人:他因为外伤性角膜穿透伤在外院行角膜缝合,但持续浅前房,视力不佳。因为一些原因,他转到我院治疗。

当时角膜水肿明显,前房浅,中央有大约2ct,但虹膜周边前粘连范围大,周边前房几乎全部消失,瞳孔后粘连,晶体已摘除,残留囊膜混浊。视力也就是手动。当时外院的诊断是恶性青光眼。但在台上,先做一个小的侧切口,稍注水,角膜原缝合处就开始漏水。显然,是因为伤口缝合不好导致的持续浅前房。但当时已经距最初手术有1个多月了,我院医生进行了2次角膜缝合都效果不好,角膜水肿组织特别脆,而且对合面特别不光滑,总有一些渗漏。最后只能进行了穿透性角膜移植。视力恢复不佳。

患者是一位农民,自始至终都很配合医生治疗,没有任何抱怨,因为他相信医生会给他治好。面对这样的病人,我感觉非常内疚,虽然他不是我管的病人,最初的手术也不是我们医院做的。但是作为一名眼科医生,看到很简单的缝合手术的疏忽导致患者如此下场,良心上能过得去吗?特别是这名患者就是因为找不到最初手术的医生,只能找其它医生看,几次门诊情况越来越重,医生又不愿意收住院,才来我院就诊的。

现在有的医生就想多做手术,忽略了病人的随诊,即使自己主刀的病人也不亲自进行随诊。一些病人文化水平低,特别是从基层来的病人,他不懂得在什么情况下要来复查。而主管医生又不说明,如果这类病人出现并发症,也有时因为延误了就诊而加重了病情。而主刀医生是最了解病情的医生,有责任对病人进行术后的叮嘱,并术后复查。

所以我想提醒大家,病人是医生的老师,从他们身上我们积累了临床经验,当他们躺在手术台上的时候,将一切都托付给我们,甚至是生命。那我们应该怎样回报他们呢?

不过有时感到要想做一名合格的医生好累呀!

一位外科的朋友说过:

我从不轻易评价外院一期处理的外伤,因为对最初的外伤情况根本不了解,可能当时情况更糟,而最初接诊医生已做了在当时情况下的最佳处理,虽然结果不是我们期待的。毕竟医学发展到今天,还有很多时候是我们无能为力的。

我觉得还是满有道理的。



[fly]哈哈  哈哈   哈哈 [/fly]
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美女呀,离线,留言给我吧!
眉飞色舞tl
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  发帖心情 Post By:2005/3/30 13:38:00 [只看该作者]

去年 进修时看到一个病例,男孩,六岁,右眼外伤后就诊,在其他医院以"球内异物"治疗,第一次手术为"球内异物试吸术",术中没有吸出任何异物,第二次行"右眼玻璃体切割术"要摘除异物,无果.第三次换了一位医生继续"玻切"吸除异物,同时摘除晶体.

患者转来时情况是这样的:右眼视力:光感.角膜透明,前房内满是浮游的"雪粒"样物质,晶体缺如,眼底看不清.我们商量了许久,一位资深老专家怀疑是"视网膜母细胞瘤",但是得经过病理验证.最后患者家属下决心做眼球摘除术,病理结果确实是视网膜母细胞瘤,前房的漂浮物均是肿瘤细胞群体.

好可怜的小孩.玻切手术应该严格掌握适应征.尤其儿童的晶体弹性很大,尽量不要做玻切.

感谢分享宝贵经验,奖励50点! 的确应该警惕儿童的眼底病变

[此贴子已经被毛进于2005-4-9 1:17:51编辑过]

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sidaifu
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  发帖心情 Post By:2005/4/6 21:35:00 [只看该作者]

接诊过一名外院处理过的眼外伤患者,男,36岁,因在工厂干活时被异物击伤右眼,在外院就诊时诊断为角膜金属异物,表麻下剔除,抗菌素眼药点眼,一周后眼痛,视物不清,复诊后又诊断为外伤性虹膜睫状体炎,对症治疗后不见好转,转来我院时患者视力指数/50cm,睫状体部压痛,前房炎性渗出,虹膜后粘连,角膜未见创口.继续按虹睫炎给1%阿托品散瞳,只能散到中等大小,激素治疗没有明显效果,又治疗一周后发现周边晶体混浊,右眼x线片检查发现眼球后极部金属异物,手术治疗取异物,摘除晶体后炎症消失.视力恢复至0.2.

该患者外院就诊时仔细检查应该能发现角膜创口,早期取出异物患者应能保留较好的视力.我院接诊时,如果详细询问受伤经过,也应该避免延误治疗的时机.给患者造成不应有的痛苦.

谢谢分享,奖励50点。外伤,特别是穿通伤一定要排查眼内异物的可能。

[此贴子已经被毛进于2005-4-9 1:14:29编辑过]

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89eyedoctor
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  发帖心情 Post By:2005/4/6 22:09:00 [只看该作者]

夹个塞儿---灌水贴

毛版的办法果然灵验了。

这种互动式的原创贴,很受欢迎,而且也往往是书本、文献上得不到的。

事实证明,不是咱们的论坛访问人减少,只是,大家都跟逛名牌商场一样,对于很复杂的病例,只看贴不回贴或者少跟贴了。

而对于一些普遍性的话题,大家还是非常愿意交流的,而且,人气------旺就一个字!

图片点击可在新窗口打开查看

[此贴子已经被作者于2005-4-6 22:20:14编辑过]

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zydon
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  发帖心情 Post By:2005/4/17 17:44:00 [只看该作者]

我科有两位大夫,去年有两例青光眼病人白内障手术遇到角膜失代偿,均给与患者一定赔偿。手术采用6mm切口手法碎核,操作顺利。但术前均未行角膜内皮计数,这就是教训。对角膜内皮减少的高危病人应术前常规检查内皮情况。

另外,我们给病人赔款不是单存在上述问题,而是针对所谓的“手术顺利”。上述的一位急闭患者(右眼发作,左眼临床前期),在同一台手术中竟作了左眼的虹膜根切联合白内障手术,右眼小梁切除联合白内障手术,术后左眼失代偿,而右眼却很好。给以后的举证倒置和自圆其说带来困难。这样的手术表明,医生对手术中的顺利理解是表面的,他考虑过手术时间长短、灌注液的使用、核或器械内皮的机械摩擦等是否有些问题呢?不是说后囊没破、娩核没太大困难、皮质处理干净就叫顺利,你前房进出太多、灌注液直冲角膜内面、时间偏长都是应注意的。另外,不要在一台手术中,作复杂的双眼内眼手术。

青光眼病人的角膜内皮会比常人差些,这是你现在可以和患者解释的,取得患者理解,耐心做工作,还是会渡过难关的。如果你术前没做内皮镜检查,就是缺陷,解释时要注意了。

谢谢分享!加100点

有点很值得我们注意,不要同时做双眼的复杂内眼手术!赵家良教授一直反对同时的双眼内眼手术,一旦器械消毒或者环境上的缺陷出现眼内炎将会是双眼,对病人的生活质量的打击是致命的。另外我也赞同zydon医师的意见,所谓的“手术顺利”也许存在很多缺陷,这也是手术后角膜失代偿的一个重要原因。角膜内皮计数对于我们手术前对预后的判断有重要的意义,个别人有例外。我曾经做过一例术前角膜内皮计数只有600/mm2的患者(以前小梁切除术后2次无前房,晶体接触角膜内皮)的白内障,手术后随诊半年患者的角膜仍然清澈透明,角膜计数降低到550。

[此贴子已经被毛进于2005-4-17 21:49:24编辑过]


驿动的心
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annfeicn
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  发帖心情 Post By:2005/4/21 21:16:00 [只看该作者]

坚决反对同时双眼手术!除非不如此,双眼很快失明。

讨论眼外伤和术后并发症很有意思,因为几乎没有相同的外伤和并发症。

斑竹上面的例子,内皮计数600,希望不要造成误导。


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毛进
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  发帖心情 Post By:2005/4/22 8:08:00 [只看该作者]

以下是引用annfeicn在2005-4-21 21:16:03的发言:

坚决反对同时双眼手术!除非不如此,双眼很快失明。

讨论眼外伤和术后并发症很有意思,因为几乎没有相同的外伤和并发症。

斑竹上面的例子,内皮计数600,希望不要造成误导。

我举这个例子绝对没有鼓励大家在角膜内皮计数非常低的情况下行内眼手术的意思,这例手术也是患者强烈的主观愿望下冒险做的,虽然成功但绝对不可以推广模仿。只是为了说明角膜内皮的功能在个体上可能存在差异,术前角膜透明也许已经到了失代偿的边缘,手术中不娴熟或者过多的操作导致进一步的内皮丢失可能导致完全失代偿。


我的微信公众号:oculist-net或者 眼科医生网,关注之后可通过微信留言联系

我的微官网,谢谢支持  

http://wx.vjiankang.org/Wsite/index/index/pid/725/

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  发帖心情 Post By:2005/5/20 15:47:00 [只看该作者]

我曾遇到一个眼球穿通伤的病人,角膜12点-6点裂伤,虹膜部分脱出,晶体破裂,玻璃体部分脱出。接诊后一期缝合伤口,一周后行超声乳化白内障摘除+前部玻璃体切除+人工晶体植入术,术后视力一直不恢复,经检查才发现伴有视网膜,脉络膜的脱离,行后节手术,取出人工晶体。

以后再遇到类似的病人,首先进行详细检查,请眼后节医生会诊,先处理眼后节的情况再考虑眼前节的手术,以免给病人带来不必要的痛苦和经济损失。

感谢您的发言,奖励论坛积分30点!

[此贴子已经被cyberoculist于2005-5-29 0:44:42编辑过]

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  发帖心情 Post By:2005/5/21 21:08:00 [只看该作者]

记得刚参加工作时遇到一个外伤病人,说是打石头时被小石块打伤1天,视力下降,眼痛,来诊.查体发现患结膜充血,角膜透明,角膜缘12点处见一长约1mm伤痕,其对应处虹膜见一小三角形缺失,房水细胞(+),瞳孔晶体及眼底未见明显异常.病人眼压正常.

初步诊断:眼球穿通伤?球内异物?眼内炎

处理:1 眼部X线片,未见球内异物影

2 青霉素800万u、地塞米松10mg静滴,抗生素眼药滴眼。

因为当天只有我一人上班。

第二天病人复诊,病情未见明显好转,请主任会诊(在病例上出现),再次拍片,仍未发现异物,继续上述治疗。后来病情加重,建议到上级医院就诊。后来确诊球内异物,眼内炎。给予玻切,异物取出后失明。上级医师的解释是我们误诊,延误治疗所致,病人回来闹事,处理的时候都是主任出面(因为我已请示过,没有自做主张处理病人)。后来以医院陪了部分钱而结束。

经验教训:遇到可疑病人,要做所有能想到的检查;自己没有一定把握时一定要请上级医师会诊,这既是对病人的负责,也是对自己的保护。

建议:在同行中,是否应该具有相互保护意识,即便是有些差错,是否就应该、有必要向病人说呢?难道不可以保护一下自己的同道吗?如果真是这样,可以减少很多麻烦。否则,我们的工作将很难进行,其中也包括我们的一些上级医师,难道他们就没有疏忽的时候吗?


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  发帖心情 Post By:2005/5/21 22:50:00 [只看该作者]

我说个例子吧。

曾经遇到较远地区的农村患者,诉白内障术后一月内视力非但没有提高,还在继续下降。检查发现白内障手术非常漂亮,IOL囊袋内,后囊膜很干净,但视网膜脱离,从网膜的形态结合病史看,这位高度近视的独眼患者很可能在术前就有网脱。建议玻璃体手术,因费用问题,患者及家属放弃了。

这个手术是一位非常著名的专家利用休息时间,赶了很远的路做的。估计上台就手术,没有机会检查,更没有机会随访。后来,我们开会时见面,我想跟他说说这个事,但话到最边又咽下。

出去手术,出于各种原因,常常是免不了的,但一定事先确定对方的负责医生是可靠之人,能够保证术前检查和术后随访的质量。

这是我的一个小小的建议。

感谢您的精彩发言!

奖励论坛积分50点!

[此贴子已经被cyberoculist于2005-5-29 0:39:28编辑过]

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