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主题:【临床笔记】血透患者眼压升高

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毛进
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【临床笔记】血透患者眼压升高  发帖心情 Post By:2014/1/26 15:40:00 [只看该作者]

今天门诊来了一个老人,主诉在最近2周透析过程中右侧头疼眼疼导致无法继续透析下去。检查发现右眼眼压超过50mmHg,前房较浅,角膜雾状水肿,虹膜大量新生血管,晶体混浊眼底不清。左眼眼压15mmHg,角膜透明,前房深,IOL在位。患者2009年右眼曾于本院就诊,诊为双眼原发性闭角型青光眼,右眼绝对期。一直间断滴用降眼压药物,平时无明显严重自觉不适,左眼1年前行白内障手术。
从患者眼压,虹膜表现,患者右眼青光眼已经到了绝对期。为缓解患者症状,考虑到患者右眼已无功能,拟行睫状体激光光凝治疗。
患者到了手术室之后,护士搀扶到床上躺下,我看见护士给患者输液,根据我既往经验,睫状体激光手术时间比较短暂,一般都不需要输液。但是护士告诉我根据北京爱尔英智眼科医院规定,所有需要做球后麻醉的患者都需要建立静脉通道和心电血压监护。如此完善的安全措施规范,让我暗暗的对爱尔眼科病人安全管理赞了一下。以前对于这种激光治疗,我们常常是在门诊治疗室完成,基本没有建立静脉通道和心电血压监护的条件。
术中经过证实这种安全措施是完全必要的,患者因为长期肾病,以及高眼压带来的疼痛,血压从手术开始的160/100mmHg,飙升到200/130mmHg,经由麻醉医师给予静脉降压药物后血压降低至160/95mmHg,顺利完成激光治疗。
眼科手术球后麻醉以及术中牵拉眼球都有可能通过眼心反射出现心跳骤停的风险,建立静脉通道和血压心电监护虽然提高了部分医疗成本,但却大大提高了手术的安全性。有条件的地方都应该考虑建立这样的安全规则。

本例患者尿毒症合并青光眼经血液透析时眼压升高可能是导致头痛眼痛的主要原因,发生眼压升高的可能原因根据文献报道一般是:(1)血液透析引起血浆渗透压下降,进而引发房水生成增加、眼内容物体积增大,眼压升高。(2)血液透析加重了尿毒症合并青光眼患者本身的视网膜微循环障碍,加重网膜缺血、缺氧、加重瞳孔缘、房角、小梁网处的新生血管收缩、加剧房水排出障碍。(3)血液透析中使用肝素透析,加重网膜、虹膜的新生血管出血、进而眼压升高。(4)血液透析后依前列醇(PGI)反射性分泌增多、血管扩张、血-房水屏障通透性增加,房水增多、眼压升高。(5) 玻璃体腔容积增加,晶状体水肿,导致晶体虹膜隔前移,加重房角阻塞关闭,甚至导致闭青急性发作。


以下是摘录的《中国医学工程》2007-8第15卷第8期中南大学湘雅二院刘昱陈国纯等著《血液透析对眼压影响的研究分析》中对血透中眼压变化机制的分析:早期的文献报道认为血透过程中眼压的升高主要是由于血浆渗透压迅速降低或房水中尿素氮浓度相对升高,导致细胞外液往前房转运,与“透析失衡综合征”具有相似的机制。BURN首先提出血透过程中眼压的变化是透析失衡综合征颅内水肿的一个表现,由于血清渗透压迅速下降引起。房水流出通路正常的血透患者眼压升高相对较低,但是如果由于虹膜黏连等病理导致流出道梗阻,则患者眼压在透析过程中就可能急剧上升,引起急性青光眼。目前,学者们多认为,由于血一眼屏障的存在,血液透析中血液渗透压的快速下降,可导致血浆和房水间形成一个渗透压梯度,水分从血浆向眼内转移。此时,如果患者的房水流出系统没有明显的梗阻,则可以通过增加外流量维持一个正常的眼压水平,然而一旦房水的流出旁路受阻,这一代偿机制无法实现,就会导致眼内压的迅速升高。此外,血浆胶体渗透压及透后尿素氮反跳也是影响眼压的因素。两者可以影响房水及外周血管间的渗透压差,对眼内的水分重新分布起重要作用,近年来越来越多的文献证实了这一关系。目前对于眼压升高在血透过程中是否为一个常见的并发症还存在着争议,但是,对于青光眼、窄角、近期眼科手术或其他房水流出道梗阻疾病的患者,应该重视预防血液透析对眼压升高的作用。老年患者如伴有视神经盘下凹或严重的视野缺陷,其在透析过程中眼压升高的风险增加,亦应该予以重视。已有报道对血透过程中眼压增高的预防方法主要包括:静脉使用甘露醇,使用碳酸氢盐透析液,改用腹膜透析,采用高钠透析,解除房水流出道梗阻,改变超滤系数等透析参数嗍,缩短透析间期,降低透析前后的尿素氮差。

 



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fany1971
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学习了。

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