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主题:[公告]临床工作中的经验与教训

帅哥哟,离线,有人找我吗?
whl000
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等级:医学专业人士 帖子:204 积分:1983 威望:7 精华:3 注册:2003/1/3 10:09:00
  发帖心情 Post By:2005/2/15 16:28:00 [只看该作者]

说说我的教训:

一例病人角膜12~6点位舌状板层撕裂伤,门诊接诊大夫给病人用纱布简单包扎了一下就收入院,偶给做的手术。消毒前,偶打开纱布一看,舌状瓣向下翻折脱出了眼睑,所以手术中偶就使劲冲洗板层裂伤的两个创面,以免棉纤残留。但是⑴偶们手术室术中使用的是棉签,不是吸血海面签。不能擦洗创面。⑵手术显微镜下很难区分棉纤还是撕裂的角膜基质层,不能用针头、镊子或刀片清除,以免加重角膜创伤,加重术后散光。

所以,偶能作的只是冲洗创面

术后第一天,伤口对和的很好,可就是板层间有3处棉纤,主任看过说上台取,主任亲自主取(未拆线,表麻下以显微镊伸入板层取出)。第二天查房,角膜水肿加重,让人郁闷的是,又发现一处残留极细小的棉纤,主任只好说:观察吧……。

病人出院后,角膜拆线时我看过,视力:0.25偶觉得还不错,毕竟裂伤覆盖整个瞳孔区,只是板层间的那个棉纤仿佛粘在了我的心里……

总结教训:门诊再遇到这样的病人,如果包眼,要复位角膜瓣后加压包扎。

第二次手术前,应更仔细的寻找残余的棉纤,不应该过分相信、依赖上级医师。

感谢分享宝贵经验,奖励100点!

[此贴子已经被cyberoculist于2005-2-15 16:56:51编辑过]


[fly]哈哈  哈哈   哈哈 [/fly]
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帅哥哟,离线,有人找我吗?
yyyjh
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等级:医学专业人士 帖子:66 积分:294 威望:6 精华:0 注册:2004/3/16 21:29:00
  发帖心情 Post By:2005/2/17 18:39:00 [只看该作者]

说说我的教训.一木屑穿透角膜患者,角膜外残留少许,深入前房约2mm,术中先缩瞳后首先由外部取,但木屑较脆,夹取易碎,始终无法取出却眼见其向前房深入,无奈角膜缘切开一小口,注入粘弹剂后以显微镊夹取,谁知由于切口较小,稍偏后,虹膜脱出,异物与虹膜摩擦部分折断落入瞳孔区,竟进入虹膜后.随即做虹膜根切,房角切开亦未见异物.术后担心眼内炎,给予抗感染、抗真菌治疗。还好术后视力恢复较佳,未出现感染。但术后一月复查上方晶体已出现浑浊。教训深刻呀。1.应早期行前房内夹取,2.角膜缘切口应稍靠前或做透明角膜切口防止术中虹膜脱出.3.尽可能缩小瞳孔.

感谢分享宝贵经验,奖励100点!

关于穿透角膜的异物如何取,从哪个位置取,医生的经验不尽相同。本论坛以前也有过类似的探讨

http://www.oculist.net/bbs/dispbbs.asp?BoardID=3&ID=1574

http://www.oculist.net/bbs/dispbbs.asp?BoardID=3&ID=19735

http://www.oculist.net/bbs/dispbbs.asp?BoardID=3&ID=943

[此贴子已经被毛进于2005-2-17 21:16:56编辑过]

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power
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等级:医学专业人士 帖子:68 积分:-9 威望:6 精华:0 注册:2004/5/18 11:18:00
  发帖心情 Post By:2005/2/20 20:40:00 [只看该作者]

本院的一个病人,诉眼睛疼,晚上疼的厉害.很自然的想到了青光眼,量眼压好象是30多,但结膜无充血,前方中深,无KP-,TYN-.房角开放,经保守治疗一段时间.疼痛无缓解,当时考虑是慢单,给做了小梁.术后疼痛缓解.视力少有下降.本以为此病就此解决了.不想后来病人又出现眼疼,给降眼压药后眼压下降,但疼痛依然.仔细查眼底发现后部网膜水肿,此时方想起是否后部巩膜炎?给激素后疼痛缓解.后确诊为后部巩膜炎!

  现在每次见到这位同事总有种愧疚感,他老人家也从此不找我看病--一朝被蛇咬,....

  现在想想,如果当时仔细查一下眼底,仔细鉴别一下误诊本来是可以避免的,也不至于出现这么尴尬的结局.另外有些病的症状可能有相似的地方,一定要仔细的鉴别.

  眼科医生--仔细2字值千金呀

谢谢分享,奖励100点

后巩膜炎初期的确有诊断上的困难。我们也应该重视患者的疼痛的特点和性质,是否能用单纯的眼压升高来解释。POAG很少有严重的疼痛以至于夜不能寐的。常常是很高的眼压没有任何症状。对于初次诊断的POAG是否采用手术治疗,偶个人还是持非常慎重的态度。因为过于积极地手术可能会降低患者的生活质量。

[此贴子已经被毛进于2005-2-21 19:38:13编辑过]

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wbhhywzl
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等级:医学专业人士 帖子:316 积分:117 威望:6 精华:0 注册:2004/9/9 23:07:00
  发帖心情 Post By:2005/2/20 22:07:00 [只看该作者]

看了诸位的帖子,获益很多;

讲一个病例:女,65岁,头痛复视两周就诊,检查视力,眼底眼压均正常,右眼外转轻度受限。进行辅助检查:头颅,眼眶CT未见异常,予以丹参等治疗,眼球运动好转,头痛减轻。一个月后再次发作,治疗效果差。

在上级医院检查MRI发现是鼻咽癌,放疗后症状缓解。

总结:有些病人辅助检查是很有必要的,这位病人因为经济条件较差,在我院我未给她做MRI。病人对我还是有意见的。。。。。比较遗憾!造成漏诊

谢谢分享,加100点

这个的确容易漏诊,特别是对中国医生而已,我们不仅要考虑病情,更要考虑患者的财务状况呀。如果MRI阴性,同样可能遭到患者的诟病。对我们的提示是:外展神经的麻痹要除外一下鼻咽部的病变,请耳鼻喉会诊还是应该的。

[此贴子已经被毛进于2005-2-21 19:49:42编辑过]

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sunzengli
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等级:医学专业人士 帖子:65 积分:117 威望:4 精华:0 注册:2004/10/18 21:19:00
  发帖心情 Post By:2005/2/23 16:15:00 [只看该作者]

曾经遇到过这样一件事:一个神经外科的垂体瘤患者去我科会诊,正好我值班,我看患者是一个40来岁的男性,精神状态挺正常的,旁边有他的妻子及女儿陪同,我给他查完视力后又给他查了视野,视野显示双颞侧偏盲,然后我就领着他近了暗室,这时他的家属没有陪他近暗室,我给他检查完了裂隙灯,又给他查眼底,因为没有散瞳,又想仔细给他检查一下,看完眼底大约用了2分钟,等我一放下直接检眼镜,病人立即双眼发直,嘴里说“我怎么看不见了?我怎么看不见了?”,我这时还没在意,对病人说:“不要紧,1~2分钟后就好了”,可这时病人完全像精神病人一样,双手抱着检眼镜不放,双眼发直,口中念念有词,这时他的家属闻声进了暗室,一看病人怎么刚才还好好的,现在却成了精神病,就紧紧逼问我到底做了什么,无论我怎么解释她们都不相信,形势相当凶险。当时我真是百口莫辩,好在大于10分钟后,病人神志恢复了正常,在同事们的好言劝所下,家属才带病人走了。我心里想:难道以后作检查时都需要家属陪同?

谢谢分享,加50点。这种事情的确比较少见,防不胜防呀

[此贴子已经被毛进于2005-2-24 0:00:13编辑过]

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wxs
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等级:医学专业人士 帖子:93 积分:382 威望:6 精华:3 注册:2001/12/23 20:35:00
  发帖心情 Post By:2005/3/3 22:30:00 [只看该作者]

上方球型视网膜脱离手术前的处理 视网膜脱离有时裂孔位于近12点正上方处,患者视网膜脱离往往发展很快,多呈上方球型视网膜脱离,因视网膜隆起高度较高,裂孔难以封闭,因此造成手术疗效差。 我们都 知道视网膜脱离手术前可采用一定的体位,使视网膜裂孔位于眼球最低位,可以使视网膜进一步平复,利于封闭裂孔,提高疗效。但裂孔位于近12点正上方处,常规方法无法使裂孔位于最低位,有一办法可以解决这一问题; 用一固定缝线穿过下直肌,向上稍用力牵拉眼球向上方,将固定线牵拉固定于眉弓上方。使眼角膜朝向上方,当患者平卧时,位于近12点正上方的裂孔就被处于最低处。患者平卧几天后,视网膜明显变平复,再行手术治疗,成功率就高多了。 我们临床中经常应用这一办法,效果很好。这是西安医科大学臧企教授教我们的办法,很实用。

谢谢分享,奖励100点,又学了一招。视网膜脱离隆起高也有一个好处就是放液比较安全。只要放液比较满意,还是比较容易顶压到裂孔的。

[此贴子已经被毛进于2005-3-5 0:31:53编辑过]

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美女呀,离线,留言给我吧!
罗岩
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  发帖心情 Post By:2005/3/5 11:00:00 [只看该作者]

几年前,我们接诊了一个外院治疗过的病人:他因为外伤性角膜穿透伤在外院行角膜缝合,但持续浅前房,视力不佳。因为一些原因,他转到我院治疗。

当时角膜水肿明显,前房浅,中央有大约2ct,但虹膜周边前粘连范围大,周边前房几乎全部消失,瞳孔后粘连,晶体已摘除,残留囊膜混浊。视力也就是手动。当时外院的诊断是恶性青光眼。但在台上,先做一个小的侧切口,稍注水,角膜原缝合处就开始漏水。显然,是因为伤口缝合不好导致的持续浅前房。但当时已经距最初手术有1个多月了,我院医生进行了2次角膜缝合都效果不好,角膜水肿组织特别脆,而且对合面特别不光滑,总有一些渗漏。最后只能进行了穿透性角膜移植。视力恢复不佳。

患者是一位农民,自始至终都很配合医生治疗,没有任何抱怨,因为他相信医生会给他治好。面对这样的病人,我感觉非常内疚,虽然他不是我管的病人,最初的手术也不是我们医院做的。但是作为一名眼科医生,看到很简单的缝合手术的疏忽导致患者如此下场,良心上能过得去吗?特别是这名患者就是因为找不到最初手术的医生,只能找其它医生看,几次门诊情况越来越重,医生又不愿意收住院,才来我院就诊的。

现在有的医生就想多做手术,忽略了病人的随诊,即使自己主刀的病人也不亲自进行随诊。一些病人文化水平低,特别是从基层来的病人,他不懂得在什么情况下要来复查。而主管医生又不说明,如果这类病人出现并发症,也有时因为延误了就诊而加重了病情。而主刀医生是最了解病情的医生,有责任对病人进行术后的叮嘱,并术后复查。

所以我想提醒大家,病人是医生的老师,从他们身上我们积累了临床经验,当他们躺在手术台上的时候,将一切都托付给我们,甚至是生命。那我们应该怎样回报他们呢?

不过有时感到要想做一名合格的医生好累呀!

谢谢罗岩版分享的感受,细心和责任心应该是我们眼科医生的基本素质。加100点

[此贴子已经被毛进于2005-3-8 0:34:23编辑过]


A DOCTOR SHALL always maintain the highest standards of professional conduct.
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zhy338
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  发帖心情 Post By:2005/3/8 22:15:00 [只看该作者]

看了第 10楼朋友关于小梁切除术的麻醉问题,有件事常常铭记在心。8年前,为一位青光眼近绝对期患者行小梁切除术,做球后麻醉,当时手术很顺利。晚上9点,患者诉眼部涨痛,值班医生经验少,未详查,见术眼肿胀,给予去痛片口服。第2天,查房见术眼高度肿胀,眶压高,上下眼睑分开困难,残余视力丧失。经抢救未能成功。是迟发性眶内出血。教训深刻!寝食难安!医院也为病人赔付了6000元。此后,我做小梁切除术均改为表麻或结膜下麻醉。

奖励50点

晚期青光眼的确很容易因为球后麻醉导致视功能完全丧失。特别是注射利多卡因。对于能合作的患者,推荐用表麻+结膜下,安全有效。不太能合作,球后注射可考虑用普鲁卡因。

[此贴子已经被毛进于2005-3-16 23:56:11编辑过]

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ykygx
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  发帖心情 Post By:2005/3/9 23:12:00 [只看该作者]

虹膜根切表麻效果不错的,但是小梁切除,尤其是有点充血的患者,效果好吗?我怕病人痛,我一般20分钟左右,可以改表麻吗?


春冰薄, 不算薄, 人情最薄

黃蓮苦, 不算苦, 人窮最苦

登山難, 不算難, 求人最難
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毛进
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  发帖心情 Post By:2005/3/17 [只看该作者]

以下是引用ykygx在2005-3-9 23:12:21的发言: 虹膜根切表麻效果不错的,但是小梁切除,尤其是有点充血的患者,效果好吗?我怕病人痛,我一般20分钟左右,可以改表麻吗?

完全可以,曾经表麻+结膜下做过1个小时的复合小梁切除术。



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