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主题:对海口标准的另类思考及诊疗指引

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怡梦飞扬
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对海口标准的另类思考及诊疗指引  发帖心情 Post By:2006/3/27 23:46:00 [只看该作者]

广州市耳鼻咽喉头颈外科医院 颜永毅 谢佳

宋朝苏轼《题西林壁》“横看成岭侧成峰,远近高低各不同。不识庐山真面目,只缘身在此山中。”不只是在描述庐山,同时也在提醒人们,任何事物都有其多样性和多面性。如果,站在相同或不同问题的“横、竖、远、近、高、低”的更多侧面,看到的会有很大区别。慢性鼻-鼻窦炎的诊断与治疗,同样如此。


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按此在新窗口浏览图片 一、对海口标准中分型分期的另类思考

早在1992年,国内就有学者[1]对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行了临床分型分期。在此基础上,1995年和1997年又做了进一步修订,形成了海口标准[2],具体如下:

慢性鼻窦炎的分期

依据病史、内窥镜检查和CT扫描。

慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型、分期(以侧计,前后筛窦分开计)

Ⅰ型 单纯型慢性鼻窦炎(保守治疗无效)

1期:单发鼻窦炎;2期:多发鼻窦炎;3期:全组鼻窦炎。

Ⅱ型 慢性鼻窦炎伴鼻息肉

1期:单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉;2期:多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉;3期:全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。

Ⅲ型 多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生。

显然,这一分型分期标准,正如作者[1]的文题《鼻内窥镜手术疗效分析》那样,只是为了评定鼻内镜手术疗效,而不是评定综合治疗的疗效。本标准的分型分期,实际上是在对息肉型和非息肉型慢性鼻-鼻窦炎进行简单分类的同时,依据既往手术史、CT所示病变范围、骨质增生等,对病情严重程度进行了初步判定,但是,这一标准没有反映出和涉及到慢性鼻-鼻窦炎更深层次上的问题,至少制定标准者没有特别强调,执行标准者没有足够重视,诸如:

① 保守治疗无效的标准:海口标准只是将接受鼻内镜手术的非息肉性慢性鼻窦炎,设定为:Ⅰ型单纯型慢性鼻窦炎(保守治疗无效),却没有制定保守治疗无效的标准,从而使药物可以治愈的急性、亚急性,以及部分慢性鼻-鼻窦炎,因鼻内镜手术适应症的判断失误,遭受了过度外科干预。

② CT投照时机的选择:海口标准只是规定依据病史、内镜检查和CT扫描,确定慢性鼻窦炎的分型分期,却没有注意到CT投照时机的选择问题,从而使处于急性发作期、迁延期的慢性鼻窦炎,在缺乏有效药物治疗的情况下,“CT随到随做,手术随到随做”,致使因鼻内镜手术范围的判断失误,遭受了过度外科干预。

上述问题很多学者都有类似体会。鼻内镜手术开展初期,部分接受CT检查,确定为慢性鼻-鼻窦炎的患者,由于病人的原因,在先期给予了不同时间、用量、种类的药物治疗后,方才接受手术,结果发现:①术中其病变范围、严重程度和CT所示情况存在一定差异。②术中出血情况与未接受药物治疗的同样CT征象的患者相比较,存在一定差异。③术后恢复情况与未接受药物治疗的同样术中所见的患者相比较,也存在一定差异。

之后,对上述情况进行的更加深入、细致、长期的临床观察也发现:①对部分因为各种原因“CT随到随做”的息肉性鼻-鼻窦炎患者,常规给予不少于半月的更为系统的药物治疗后,再实施内镜手术,部分患者,同样存在手术范围缩小,术中出血减少的情况。②对前期CT检查超过3个月,确定为鼻-鼻窦炎的患者,欲手术前,再常规给予不少于半月的系统药物治疗后复查CT。个别患者已经治愈,无需手术,部分患者病变范围明显缩小。

尽管,不是所有的病例通过药物治疗,都可以缩小手术范围,避免手术,但是药物治疗的重要性已经显而易见,仅仅只是注重手术治疗的弊端,更是显露无遗,为评定鼻内镜手术疗效而制定的海口标准所存在的局限性,也不可避免的影响到了慢性鼻-鼻窦炎的合理治疗和总体疗效。

需要强调指出的是:不同个体,不同炎症状态和严重程度,所需要的药物治疗种类、用量、时间等等,差异巨大,所以,保守治疗有效与否,不能仅仅依据药物治疗的种类、用量、时间等予以判定。另外,恰当而合理的治疗后,无论怎样的鼻-鼻窦炎,都会进入一个好转阶段。这一阶段,就是CT检查的最佳时机,这一时机CT检查的结果,也是判定保守治疗有效与否的最有力的证据。



悟已往之不谏,

知来者之可追。

实迷途其未远,

觉今是而昨非。

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