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[转帖]2004年临床医学进展回顾 耳鼻咽喉-头颈外科_北京同仁医院 _ 韩德民  发帖心情 Post By:2005/10/25 18:42:00 [只看该作者]

2004年临床医学进展回顾 耳鼻咽喉-头颈外科

北京同仁医院 韩德民等-

2004年是我国耳鼻咽喉-头颈外科事业飞速发展的一年。这一年里,在巩固已有成果的基础上,新理论、新技术层出不穷,异彩纷呈,耳鼻咽喉-头颈外科事业呈现出前所未有的朝气和活力。当时钟叩响2005年门楣的时候,我们有必要对学科现状作一回顾,评述往日得失,展望未来画卷。 【耳 科】 一、多导人工耳蜗置入 感音性耳聋病人由于存在不同程度的毛细胞病变和毛细胞减少,可有不同程度的听力损失。对于轻、中度和一部分重度耳聋的病人来说,助听器有效。可是对于另一部分重度耳聋、深度耳聋及全聋的病人来说,大量的毛细胞损失以及声音的畸变,即使是最好的助听器也效果甚微,甚至无能为力。而这类病人往往还保留着一定数量的听神经纤维和螺旋神经节细胞。如果把外界的声音转化为电信号送入耳内,直接刺激听神经末梢则有可能产生听的感觉。人工耳蜗是一种为重度、极重度或全聋的成人和小儿恢复或获得听力的一种电子装置,能把声音信号转变为电信号直接刺激听神经纤维,从而产生听觉。 1.国内人工耳蜗置入现状 我国自1995年引进该技术,截至2004年7月底,已有2700例患者接受了多导人工耳蜗置入手术。除西藏外,全国所有的省、直辖市和自治区都开展了人工耳蜗置入术。人工耳蜗的手术适应证范围也扩大了。 北京同仁医院在国内率先开展了语前聋青少年人工耳蜗置入术适应证探讨的研究工作,提出了一套针对青少年语前聋患儿人工耳蜗置入术前评估及术后处理原则,并将其术前、术后管理归类制作成计算机管理软件,该软件已经获得国家版权局专利。 国内一些大医院先后开展了各种中耳、内耳畸形的人工耳蜗置入手术,如:Mondini 畸形、耳蜗共同腔畸形、前庭水管扩大、耳蜗骨化。由于解剖位置异常,人工耳蜗电极是否置入蜗内十分关键。因此,术中除了作电极阻抗测试外,还应常规作神经反应遥测技术(NRT)、电刺激听觉诱发电位(EABR)测试,以检验电极的位置和听觉皮层的反应。 有资料显示,自1995年至2004年初,共有2125例患者接受了多导人工耳蜗置入术开机调试后发现手术失败20例,手术成功率为99%。失败原因包括:无人工耳蜗置入术适应证、电极位置异常、严重并发症、置入体工作异常等。 随着临床手术适应证范围的扩大,同时为了保障医患双方共同的长远利益,中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定了我国第一个人工耳蜗置入工作指南。 2.存在的问题 ①各厂家无序竞争:进入我国的多家人工耳蜗产品,由于缺乏统一的管理,各公司之间的竞争处于无序状态,不利于患者对产品的选择。 ②患者术前训练准备不足:大多数患者缺乏足够的术前训练及准备,直接影响了术后康复效果。此问题与培训机构数量不足、专业化不强、患者及相关人员对术前训练的重要性认识不够有关。 ③价格昂贵:患者所需的总费用在20万元左右。相对于国内目前的经济发展水平,大部分患者家庭负担不起,有许多患者因此放弃手术。 3.展望 ①全置入产品:目前使用的人工耳蜗系统均包括体内和体外两部分,患者使用不便且不美观。现阶段,国外各研究机构都在研制全置入式产品来解决目前产品的缺陷,但离最终的临床应用还需要一段时间。 ②双侧置入:双侧置入可改善患者在安静和噪声环境下的言语理解能力,帮助患者进行声音定位及提高配戴的舒适性,从而提高患者的生活质量。这一技术在国外的研究较多,在国内处于起步阶段。由于国内的患者需自己支付手术所需的费用,开展双侧置入无疑会增加患者的负担。因此,在国内如何开展这一技术还有待对现有资料的分析及讨论。 ③国产化:应加快国产化进程,生产出价格低,质量好的产品,满足患者的需要。 ④完善社会保障体系:目前国内患者手术费用需要自付。而在部分国家,患者的费用是由政府和(或)保险机构支付的,患者不会由于经费的问题而放弃手术。在国内目前的情况下,是否可采取多种方式来帮助患者,如贷款、保险、患者单位、政府、慈善机构等的资助等。 ⑤提高全民防聋、治聋意识:完善防聋体系,建立耳聋防治网络并与全国康复网络联合,大力推广专业机构与家庭康复相结合的模式,加强预防耳聋的基础研究和宣教工作,降低聋儿的出生率;推行早期干预;推广并完善新生儿听力筛选工作,使之制度化、法律化;强化后续教育,使聋儿像正常孩子一样接受普通义务教育,参与社会生活;加强听力残疾的宣教,使聋人的服务社会化。 二、置入式助听器及骨锚式助听器 置入式助听器,又称人工中耳。它将声音转换成机械能直接驱动听骨链,用于感音神经性聋。置入式助听器由两部分组成:置入部分(人工振动听骨置入器)和外部放大器(声处理器)。声处理器的麦克风拾取环境中的声音将其通过皮肤传递给置入器中的内部接收器。信号由此传递给置入振子引致振动。置入振子机械性地刺激听骨链,模拟自然的听觉过程。置入器通过手术放入耳后的皮肤下方,将置入振子附于砧骨的长脚。产品有Symphonix、Vibrant、Soundbrige等。目前国内外有少数医院尝试开展了这项技术,患者听力改善效果满意。 近年来还出现一种新型骨导助听器,即骨锚式助听器(BAHA),已在欧美地区广泛应用,国内尚少见。BAHA由三部分组成:钛质螺钉,可经手术置入到耳后颅骨上并与其骨组织整合,起固定作用;钛质桥基,穿过皮肤连接螺钉和外置的传感器;传感器,置于体外接收和放大声音。与传统骨导助听器相比,外耳道不受阻塞,利于干耳,且不压迫局部皮肤。BAHA需手术安置及注意预防局部皮肤感染,相对于传统骨导助听器价格较昂贵。 瑞典哥德堡、荷兰奈梅亨和英国伯明翰置入中心对BAHA的研究表明,安静环境下BAHA对日常交谈的言语识别能力比传统助听器明显优越。噪音环境下言语识别能力测试中,BAHA也明显优于传统骨导助听器。BAHA适用于双侧传导性或混合性听力损失、有残余听力、期望改善语言交流的患者;不能选择手术重建听力,或因耳道狭窄闭锁,或外耳、中耳慢性炎症而不能佩戴气导助听器者。 三、影像导航技术 影像导航技术近年来在颅底及耳科得到广泛应用。其原理是利用计算机将术前获取的患者手术部位的影像信息CT或MRI与术中实际位置一一对应;便于术中实时在术前影像上显示手术器械尖端所在的位置及手术路径。目前准确率达到2 mm以内,可精确定位耳蜗、面神经等结构,缩短手术中探查的时间,并降低手术风险。Gunkel已成功进行鼓室成形术、迷路瘘修补手术、乳突再次根治术、胆脂瘤切除术等手术。Sargent报道用于中颅窝径路切除听神经瘤手术。人工耳蜗置入术中,钻磨面神经隐窝和耳蜗基底转时也适用此技术。先天性小耳畸形手术中,导航技术不仅可纠正术前放射影像和术中实时所见间的差异,还可清晰显示手术器械和患者特异性解剖位置的毗邻关系。关键时刻,为术者提供正确的手术方向,增加了手术安全性和准确性。颅底手术中,特别是有出血、瘢痕或解剖标志缺失时,导航技术可准确定位病灶,还可用于头颈部肿瘤的腔隙内短距离放疗。Gunkel在鼻窦、前颅底、侧颅底和岩骨的250例手术中应用5种导航设备并进行比较。目前国内外开展此项技术已越来越多。 四、听力言语康复训练的汉语视听系统研究 本项研究主要面向已经使用了相应助听装置(如助听器、人工耳蜗等)的感音神经性耳聋患儿。研究中根据儿童的言语发育特点、汉语语音学特点以及患儿的听力损失程度,编写一套完整的听力语言康复训练的汉语视听系统。研究工作主要包括以下三部分内容: 1.康复训练词表的编制 该系统属于分类训练,主要考察儿童对音素的辨别情况。康复训练词表包括筛选及训练模块两部分。 筛选模块选用儿童常用词汇,设计为不同难度,用于确定患儿开始训练的难度、定期评估患儿的训练水平及调整患儿的训练难度。 训练模块主要用于患儿的日常训练,包括字词长短、声调辨别、元音辨别和辅音辨别几项内容。 以上各项训练按由易到难进行设计,分别适用于不同听力损失程度及训练水平的患儿。训练过程中可根据儿童的听力损失程度和言语发育水平选择难易程度相当的部分进行针对性训练,从而节省训练时间并提高训练效率。 2.训练内容的多媒体素材编辑 词表编制工作完成后,请专业绘画人员将词表内容以图片形式表现出来,从而避免由于儿童词汇量因素的限制而影响训练结果。同时,测试词汇以图片作为辅助形式的表现方式还可以使训练过程生动有趣,提高儿童的训练兴趣。 词表内容由专业播音人员在隔声室内进行录制,并运用非线性编辑系统对素材进行编辑,生成听觉、视觉以及听觉结合视觉三种不同训练条件的训练素材,从而满足不同听力损失程度和言语水平的儿童。 3.软件系统 软件中所涉及的主要功能包括:练习、测试、训练内容提供;成绩查询功能;混淆矩阵查询功能;患者资料数据库等。


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