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主题:病例讨论:右眼间断视物模糊、胀痛2年余,加重1月余

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毛进
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病例讨论:右眼间断视物模糊、胀痛2年余,加重1月余  发帖心情 Post By:2015/12/10 21:27:00 [只看该作者]


患儿男性,11岁,主因"右眼间断视物模糊、胀痛2年余,加重1月余",就诊于当地医院,发现”眼压升高“,诊为“虹膜炎,青光眼”,间断给予降眼压和消炎(地米)治疗,具体用药不详,病情反复,眼压控制不良。于2014年11月始就诊本院,诊断"右眼继发性青光眼、Fuchs综合征",给予抗青光眼药物治疗,眼压基本控制在20mmHg以内,定期复查。1月前视力下降加重,来院复查,测右眼眼压56mmHg,予甘露醇250ml静滴,降眼压药物点右眼,因患者个人原因未住院进一步治疗,于2015-11-30再次来院复查,测右眼眼压46mmHg,收入院进一步检查治疗。 既往不足月出生,早产2月,吸氧史,黄疸史。否认眼部外伤史 查:视力右眼0.8Jr3,左眼1.0Jr1,眼压右眼40mmHg,左眼12mmHg 右眼角膜清,鼻侧、下方及颞侧角膜内皮面可见原始胚胎环残留,半透明圆形和星形kp(++),呈三角分布。前房中央轴深3CT,周边约1/2CT,房闪(+-),虹膜轻度脱色素,纹理欠清,瞳孔圆,对光反射(+),晶状体皮质混浊,视盘边清色可,C/D=0.5-0.6,视网膜在位。 左眼前节未见异常,虹膜纹理较右侧清晰,瞳孔(-),晶状体透明,视盘色红边清,C/D=0.3,视网膜在位。

 

入院诊治:
入院前药物:典必舒药水,普拉洛芬,派立明,适力达,美开朗 2015-11-30入院第一天:眼压OD40,OS12,  美开朗、适力达、派立明,甘露醇250ml st,尼克莫斯25mg bid,口服激素20mg QD,停局部典必舒 普拉洛芬. 晚9:30复测眼压26. 2015-12-1眼压右30,左16,加典必殊水 qid,普拉洛芬眼液 qid,于15:30复测右眼40,甘露醇250ml,复测右眼20。

更多图片详情:http://www.oculist.net/Article/HTML/36011.html
讨论:诊断,下一步治疗方案
本文来自“中国眼科医生网” http://www.oculist.net

[此贴子已经被作者于2015-12-10 21:28:03编辑过]


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  发帖心情 Post By:2015/12/24 22:23:00 [只看该作者]

这个患者是因为眼压失控在门诊以“青睫”“虹膜炎”“继发性青光眼”收入院,经过加强激素和局部、全身降眼压治疗无法控制眼压,所以让我也会诊一下,看看是否需要手术处理。

我是入院后第三天(12-3)检查了这个患者,当时给我印象比较深刻的有几个体征,角膜后胚胎环,大量半透明的圆形或者不规则的KP,房闪很轻微,浮游体也不明显,长期反复的炎症并没有留下瞳孔粘连的痕迹,而虹膜纹理不清晰,较对侧稀疏。晶状体前囊和后囊下均有混浊

患儿单眼反复“炎症”“眼压高”两年,既往无眼压升高病史,目前尚无明确的视神经损害证据,不支持先天性青光眼及原发性青少年型青光眼的诊断。因此主要考虑继发性青光眼,可能的原因:

1.因为患儿有长期局部激素应用历史,激素性青光眼不能忽略。

2.目前足量的局部和全身激素的应用下还有大量半透明的圆形或者不规则KP,结合患者合并虹膜纹理稀疏,后囊下白内障,以及追问病史有过降压后前房出血积血的病史,因此需要Fuchs综合症导致的继发眼压升高可能性比较大。

3.患儿右眼有明显的后胚胎环及虹膜嵴状前粘连,符合Axenfeld异常的表现。但患儿左眼完全正常,全身没有发现Rieger异常的表现,因此不支持A-R综合症继发青光眼。

4. 慢性虹睫炎导致的继发性青光眼。病史中有多次诊断“虹膜炎”的历史,角膜有KP,很轻微的房闪,但每次发病都以眼压升高为主,虽然未用散瞳药物,但未发生瞳孔后粘连。因此这个诊断的需要慎重。

 


因此当日起停掉了全部局部的典必舒眼水眼膏,改用百力特  6/日,停全身口服激素和尼莫克斯。

2015-12-4    右33,左20,停美开朗,适力达,加贝美前列素眼液,qn,左布诺洛尔眼液,bid.   10:00复测右26,左17.

2015-12-5   右 35 左18  ,下午复查 右28  左14

2015-12-6   右  35  左 19 , 改百力特  qid。与患儿家长交流建议青光眼手术,家长因为孩子要参加考试比较犹豫


2015-12-7   右36  左14   ,为减少激素导致的眼压升高因素,停百力特

2015-12-8   右10,左19,  14:30复测右12,左16。 眼压明显下降出乎意料

2015-12-9   右26 左18。 右眼前房反应明显加重,粉尘状kp(+++),浮游体(+++),Tyn(++)。加露达舒 QH

2015-12-10  右眼26  前房反应无明显好转,粉尘状KP(+++),Tyn(++),浮游体(++),加环孢素A滴眼液 tid。

2015-12-11  右眼25,前房反应略好转,粉尘状KP(++),Tyn(+),浮游体(++),患儿诉点环孢素A刺疼明显,改QD

2015 -12-12:od14,os18,前房炎症反应明显好转,KP(+),Tyn(+),浮游体(+),露达舒Q2h,降眼压治疗同前。


2015-12-13:od17,os13, 前房炎症好转,KP(+),Tyn(+-),浮游体(+-),露达舒 Qid,降眼压治疗同前。

2015-12-14:od18,os15,前房炎症稳定,KP(+),Tyn(+-),浮游体(+-),治疗同前。

 


因为患儿需要返校考试,目前眼压稳定,前节炎症轻微,出院,继续药物治疗。待复查

 


出院诊断: 1、继发性青光眼    激素性? 炎症性?

                      2、 Fuchs 综合症

 

 

几点小结抛砖引玉,希望各位专家不吝指教:

1、患儿反复发作的前节炎症同时合并眼压升高,激素治疗是需要的,但是长期使用激素,特别是地塞米松,可能也是进一步加重眼压升高的原因。这在停掉地塞米松和百力特之后眼压有改善支持这种看法。但是完全停掉激素后前节炎症明显反弹提示眼部尚有活动性炎症未完全控制。改用升高眼压副作用小的激素联合免疫抑制剂,炎症和眼压最终得到控制。避免了手术治疗。作为儿童的炎症相关的继发性青光眼,滤过手术的成功率很低。

2、对于炎症性青光眼是否使用前列腺素降眼压药物存在一定争议,我个人倾向于在足够的抗炎治疗基础了,是可以用的。请各位专家指教

3、患儿的病情只是基本缓解,今后的进一步或者检查有哪些建议?



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