糖尿病性视网膜病变概况

　　流行病学资料

　　糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病后期的严重并发症之一，半数以上患者会发生DR。糖尿病病程是引起DR的主要因素，病程越长，DR发病率越高。据美国一组流行病学调查资料显示，病程在10年以下者DR发生率为7%；10~14年者为26%；15年以上者63%。国内复旦大学上海医学院的资料亦有类似发现，病程5年以下者为28%；6~10年者36.4%；11~15年者58%；15年以上者72.7%。此外，DR与糖尿病的控制情况也密切相关，北京协和医院眼科一组经长期观察（10年）的病例资料显示，凡血糖控制良好者，DR发生率低，病变程度亦轻；控制不良者则相反。然而，患者性别、发病年龄和糖尿病类型则无太大影响。

　　DR的严重程度与糖尿病患者的预后呈正相关，病程7年以上、眼底正常者死亡率为4%；仅有微血管瘤者为10%；有出血和渗出者为50%；有增生性改变者为68%。

　　发病机制

　　DR的发病机制复杂，总体上是视网膜微循环对新陈代谢、内分泌、血液学损害的反应，也是视网膜组织缺氧及随后发生微循环结构损害的结果。缺氧长期持续且日趋严重，使血液成分改变及视网膜微循环结构受损，从而出现各种眼底改变，如微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉绒斑、视网膜静脉改变、新生血管，视网膜前出血及玻璃体积血、视网膜水肿、糖尿病黄斑病变。

　　分期

　　DR在临床上呈慢性进行性过程，其发展速度不一，与全身情况密切相关。对DR进行分期，可反映眼底病变的状况和发展程度，有利于指导各阶段治疗。目前临床上有多种分期方法，常用为2种。

　　我国现行的分期为1985年全国眼底病协作组制定的标准，分为六期：Ⅰ期为微血管瘤或合并小出血点；Ⅱ期为硬性渗出合并Ⅰ期病变；Ⅲ期为棉绒状斑合并Ⅰ或Ⅱ期病变；Ⅳ期为新生血管或玻璃体积血；Ⅴ期为纤维血管增殖膜；Ⅵ期为牵拉性视网膜脱离（图1~6）。前3期为非增殖期，亦称单纯性或背景型，后3期为增殖期。以上分期是以眼底镜下所见为指征，并不完全符合眼底荧光血管造影（FFA）所见，特别是Ⅱ和Ⅲ期，在这两期内FFA可以发现毛细血管无灌注区和新生血管，而眼底镜无法检出已消退的棉绒斑和早期新生血管，故建议DR分期应结合FFA检查。

　　国际上将DR分为非增殖性糖尿病性视网膜病变（NPDR）和增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR），分级标准为5级：1级为无异常；2级为轻度NPDR，眼底仅有微血管瘤；3级中度NPDR，有微血管瘤，轻于重度NPDR表现；4级为重度NPDR，出现下列任何一种表现，但无增殖性病变的体征，即4个象限每个都有20个以上的视网膜内出血，2个以上象限有静脉串珠样改变，1个以上象限有明显的视网膜微血管异常；5级为PDR，出现以下任一改变，即新生血管、玻璃体积血或视网膜前出血（图7~10）。前3级相对低危，后2级为高危，第4级有高度危险发展为PDR。国际分级标准能更准确反映DR的病变程度，为治疗提供更好的指导。