联合疗法治疗脉络膜新生血管
中国医学科学院眼科研究中心 北京协和医院眼科 陈有信
chenyouxin@medmail.com.cn
人眼的视觉功能主要来自于眼底的一个特殊结构－黄斑，黄斑司人的光觉、色觉、形觉，是人眼视觉功能中最重要的部分，因此，无论何种眼底病变，一旦累及到黄斑，视功能就必然收到严重的损害。而老年黄斑变性、病理性近视、中心性渗出性脉络膜视网膜病变（“中渗”）恰恰损害的是黄斑。正是由于黄斑在视功能中的特殊作用，一般有创性治疗受到极大限制，比如常规的以热凝固为治疗效应的激光治疗对黄斑部，尤其中心凹下的脉络膜新生血管病变就不能进行，因为热凝固效应会摧毁黄斑功能。 自２０００年美国ＦＤＡ批准维速达尔治疗老年黄斑变性（ＡＭＤ）、病理性近视（ＰＭ）和眼组织胞浆菌综合征引起的脉络膜新生血管膜以来，全球已有１５０００００次的临床应用，证明其临床应用的安全性，在有效性方面也有大量文献证明其对于稳定由于脉络膜新生血管形成所致的视功能下降。可以说，维速达尔进行光动力学治疗（ＰＤＴ）是脉络膜新生血管治疗的里程碑。维速达尔光动力疗法是将光敏剂维速达尔注射到体内，当它循环到眼部，并大量结合于脉络膜新生血管，再用一种特殊的非热能激光照射病变部位，此时发生一种光动力学反应，这种效应会产生大量的自由基，最终使得新生血管得以封闭。由于光敏剂在新生血管上结合得比正常组织要多得多，因此，对正常组织的作用微乎其微，也就是说，用这种疗法可以选择性地破坏异常、有害的新生血管，而对正常组织没有损害或损害很小，这样就可以治疗黄斑区的脉络膜新生血管，在治疗原理十分巧妙。 随着对ＣＮＶ的发病机理的认识的提高，认为ＶＥＧＦ在疾病发生发展中至关重要。因此，针对ＶＥＧＦ研制出或正在研制很多产药品。２００４年１２月由辉瑞公司研制的Ｍａｃｕｇｅｎ上市，它是一种与ＶＥＧＦ有高度亲和力的配体，从而抑制了ＶＥＧＦ的功能。目前，在美国诺华公司的新药Ｌｕｃｅｎｔｉｓ已经上市，它是一种新的ＶＥＧＦ抗体，可以抑制多个ＶＥＧＦ亚型，Ａｎｃｈｏｒ及Ｍａｒｉｎａ等多中心联合试验证明其效果十分令人振奋。而目前在美国广泛应用的Ａｖａｓｉｎ以其效果好，价格便宜更受到患者及眼科医师的喜爱。可惜其在ＦＤＡ批准时批准其治疗直肠肿瘤等肿瘤疾患，并没有玻璃体腔注射治疗黄斑变性的适应症。除此之外，在针对ＶＥＧＦ方面的药物研究十分活跃，有多种产品已经进入ＩＩ期甚至ＩＩＩ期临床，这是眼科医师及患者的福音。由于这些研究成果使得这些过去我们束手无策的疾患能够凭藉现代医药技术有了新的治疗办法。
但是任何事情都是一分为二的。ＰＤＴ物理性闭锁 CNV血管、阻止其出血渗漏，但它又可以使得血管内皮细胞生长因子（ＶＥＧＦ）表达上调，而使抗新生血管生长因子（如PEDF）得表达下调，同时光动力反应又可以在短期内使得局部炎症水肿加重。这就为脉络膜新生血管治疗的多途径或联合疗法提出了理论依据。也就是说，可以用PDT封闭CNV血管，但如能加上抗VEGF或抗炎药物联合使用近年来，将更符合CNV的病理学机制。已经有大量的文章发表表明，ＰＤＴ联合曲安奈德或抗ＶＥＧＦ治疗脉络膜新生血管比单一疗法更又疗效。美国的“VisTA”及“VERTACL (NEI/QLT)”多中心试验比较单一ＰＤＴ及ＰＤＴ联合曲安奈德疗法的效果要更好。加拿大的“ＲＥＴＩＮＡ”试验收集了１２０例ＣＮＶ患者来研究ＰＤＴ＋曲安奈德联合治疗的疗效。“ＶｅｒｉＴＡＳ”多中心联合试验研究ＰＤＴ联合Ｍａｃｕｇｅｎ（抗ＶＥＧＦ配体）治疗ＣＮＶ的有效性。结果表明其效果也是较单一疗法更好。一般认为，联合疗法，如PDT＋曲安奈德，PDT＋VEGF抗体联合疗法可以获得更佳视力预后，减少CNV生长，减少/防止血管再形成，减少PDT治疗次数。我们期待更多的新的针对CNV的药物应用到临床，造福于广大的CNV患者。
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