甲状腺相关性眼病

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甲状腺相关性眼病

作者：罗岩文章来源：本站原创点击数：5520 更新时间：2003/6/14 18:04:13

08-21-2001 19:46:12 阅读次

甲状腺相关性眼病(thyroid-related ophthalmopathy，TRO；Graves’ophthalmopathy)是一种易于侵犯眼外肌的自身免疫性疾病。女性的发病率是男性的六倍；但是在年龄高于50岁的男性中眼球运动受限、软组织病变及眼神经病变却更常见。吸烟是TRO的一种危险因素，这可能于免疫抑制有关。虽然TRO常于Graves’病及甲亢相关，但在桥本氏甲状腺炎，甲状腺功能低下的患者中也可出现。大多数人在发现甲状腺功能异常几个月后出现眼部病变，虽然病变的表现很易发现，但有些病人发病时却缺乏甲状腺功能异常的客观表现。依据诊断标准，此病的发生率从3％（Graves’病人具有全部临床表现）到90％（依据B超及CT的影像学诊断〕。同样如果经过仔细地评价、密切地随诊和敏感的甲状腺功能检查，可以发现Graves’病眼肌病的患者中，90％以上患有、或在随诊中发现有甲状腺功能异常。

与TRO相关的并发症有：眼部刺激症状，眼周水肿，眼睑退缩和复视。眼球突出，运动受限和视力受损也可出现。

甲状腺生理学基础

甲状腺分泌两种激素T3，T4，受垂体前叶分泌的甲状腺刺激激素（TSH）控制。同样下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）调控垂体前叶的激素分泌。下丘脑与垂体前叶都受负馈调节。它们的分泌水平与血循环中的T3、T4水平正好相反。

血浆中大于99％的T3和T4均于血浆蛋白相结合。虽然这两种激素的游离成分浓度极低但作用极为重要，因为它们可以通过循环进入细胞内发生生物反应。对于甲状腺异常最重要的实验室检查是游离的T3和T4值及敏感性TSH的测定。第一代和第二代的TSH的测定现在正在发展，试图能够选择性地测定血清中的TSH量，使医生无需做TRH刺激试验就可以确诊甲亢。因为TRH刺激试验可能有潜在的副作用
发生，如血压升高、恶心。甚至意识丧失、癫痫发作。

Graves’病的病因及病理

目前已经公认Graves’病是一种自身免疫性疾病。假定为第五型（刺激原），因循环中异常的甲状腺刺激免疫球蛋白而引起的应急的超敏反应。

一些因素被认为激活了异常的免疫反应，如应急、某种HLA位点、吸烟及某种G＋细菌感染。免疫反应一旦被激活，异常的TSI就会与眼外肌和眼眶成纤维细胞起反应，导致特异性的组织病理学改变。最初是一种炎症反应，特征性的表现为肌肉水肿、淋巴细胞侵润、纤维细胞增生，成纤维细
胞生成葡萄糖胺多糖，最终肌肉纤维化，纤维萎缩。所有眼外肌均受累但程度不同。这可能与上颈淋巴结逆行的淋巴流到所属眼外肌（上直肌，内直肌），或眼眶的不对称的血流供应有关。

目前发现了多种抗体，如直接对抗甲状腺球蛋白的TGAB，TSH受体抗体，直接对抗微粒体表面抗原的抗微粒体抗体。这些抗体被归于有刺激成分的TSI，而有抑制成分的被成为TSH相关抑制免疫球蛋白（TBII）。所有这些均被归为甲状腺受体蛋白。近年来的研究发现一种眼肌病性免疫球蛋白，其水平与临床上Graves’眼肌病的程度有关。

Graves’眼肌病的临床表现

Graves’眼肌病可同时存在于甲亢与甲低患者中（当然甲亢时更多），也可在其前发生。同样治疗甲状腺功能异常的治疗方法也可缓解甲状腺眼肌病。

TRO的自然病程分两个阶段：活动期与非活动期。活动期为8月至3年，表现为眼睑、结膜及眼眶的急性和慢性炎症。在静止期眼部无充血但眼球突出，眼外肌纤维化导致复视，眼睑病变依然存在。总的来说60％以上的病人可自发缓解。

辅助检查:

甲状腺功能试验

甲状腺功能筛选试验包括总T4、TSH水平。当筛选试验正常时可选择其他如T4结合力、抗微粒体抗体、TRH刺激试验，但这些结果的可信度较低。

影像学检查

CT

对于Graves’眼眶部病变而言CT是最重要的影像学检查。可对眼眶部，特别是眶尖的解剖给予详细而清晰的轴位及冠状位的图象。对于单眼的病变CT检查可与球后肿物鉴别。可通过测量眼球前缘与颧骨内缘在CT轴面上的距离评估突眼的程度。CT图像上可以清晰地显现多条眼外肌特征性的肿大，而肌腱未受侵的表现。可定量的估计眼外肌的体积、肌宽（特别是内直肌）、眼眶/脂肪比率。可见多条肌肉的附着点，易于评估视神经病变发生的机率。

分层扫描可评价视神经受压程度，因为冠状位图象可显示眶尖部肥大的眼外肌。因为筛窦在轴切面上易于评价，故可显示原来笔直的眼眶内侧壁弯曲。在眼眶减压术前应行CT检查，以了解眼眶及鼻窦的病变。

核磁共振（MRI）

在有关TRO的眼眶部影像方面，MRI与CT相比并无优势，因为眶脂肪良好的放射性密度使CT图像可以很好的区分邻近组织。相反，MRI在眼眶部显象上存在先天的缺陷，因为脂肪和急性炎症都可表现为高T2像。因此在对于TRO的评估上MRI并不优于CT。

一些研究提出MRI可帮助鉴别病变是急性炎症期还是慢性纤维化期，因为急性期对放疗敏感，慢性期则差。眼外肌T2时间延长的病人与T2时间正常的病人相比放疗效果更好。这是因为炎症期组织中的水分含量较纤维化期多。另外有人提出MRI可在甲状腺功能异常的视神经病变中更好的显示眶尖部结构，但与CT相比却不能显示眼外肌的扩张。

眼眶超声：A超

与CT一样，标准的A超可定量地测量眼外肌和视神经的宽度。此外，标准的A超可显示Graves眼病的其他表现：眶周及视神经鞘膜的实体性增厚，偶见泪腺水肿。同样，可通过测量视神经前部蛛网膜下腔液体的情况来了解压迫性视神经病变的程度。眼肌超声反射度的测量是评价疾病的活动
度的可信的新方法。

治疗原则：

治疗TRO的目的包括：缓解眼病不适，消灭复视，防止视功能受损。治疗方案的制定并不单纯依靠现有的症状和体征，同时也与疾病处于活动期与静止期有关。

活动期的病人对免疫抑制剂治疗较好。对于中度、以前未曾治疗的TRO，强的松与眼眶放疗被证明是等效的。一些人认为口服强的松联合放疗较单独服药效果好。放疗性视网膜病变也有报道。因为其与糖尿病视网膜病变相似，故有人认为糖尿病是TRO眼眶放疗的禁忌症。

环胞菌素和环磷酰胺是用于选择性治疗的另两种免疫抑制剂。

当需要行眼眶减压治疗压迫性视神经病变、严重的突眼时，至少要求甲状腺功能稳定6月。如果眼眶减压、眼外肌手术、眼睑手术都有指征时，手术的顺序应该是：眼眶减压→眼外肌手术→眼睑手术。因为眼眶减压术后常出现斜视。

眼外症状和体征的治疗：

Graves眼病活动期的病人常见眼睑和眶周水肿。治疗应主要针对减少细胞外液，特别是清晨。抬高床头、利尿剂及低盐饮食是有效的。口服强的松可在短期减少眶周水肿，但长期使用因有副作用是不提倡的。

轻微的眼部刺激症状多因为兔眼、角膜刺激和结膜受侵，可在白天使用不含防腐剂的眼药水，夜间用润滑眼膏，症状多可缓解。如果夜间兔眼比较严重，则应将眼睑粘闭或夜间应用湿房。如果病情需要，可对急性期的病人行短期的眼睑缝合术。眼睑延长术有利于保护角膜，但多用于慢性期。有畏光症状的病人可使用遮光眼镜。

总结

目前我们对于Graves’眼肌病变的认识仍是有限的。而且临床医生还不能预见何种甲亢病人会发生严重的甲状腺性眼肌病。甲状腺抗体滴度的水平并不是持续的与此病的活动性有关。局部的润滑剂，夜间把床头升高，遮盖和三棱镜可减轻患者不适。如糖皮质激素，眼眶照射和眼眶减压术可避免视力的丧失，但此类治疗方法的选择需因人和疾病的不同阶段而定。

当临床医生对Graves’眼病的病理生理了解越多，他们就能够更好地减少或防止TRO的并发症的发生，而不是只治疗已出现的并发症。

眼科资讯录入：毛进责任编辑：毛进

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